A Síndrome Pós-Pólio (SPP)
caracteriza-se por um novo episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular
anormal em indivíduos que apresentaram poliomielite anterior aguda (PAA) anos
antes. Ainda são poucos os relatos na literatura sobre o gerenciamento da dor
na SSP. O objetivo deste trabalho é analisar o controle da dor na síndrome
pós-pólio por meio de um relato de caso. Um homem de 57 anos com SPP foi
submetido a 24 sessões de fisioterapia para controle do quadro álgico na
síndrome, baseada em recursos eletrotermofototerápicos e cinesioterapia. Para
análise da dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica foram aplicados dois
instrumentos: a Escala Analógica Visual (EVA) e a Intensidade de Dor Presente
(ID). O quadro álgico no joelho direito sofreu redução de grau 8 para 4 pela
EVA e grau 5 para 2 pela ID, enquanto a dor no tornozelo direito reduziu de
grau 2 pela EVA e grau 1 pela ID para zero em ambas as escalas. A dor é
apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes com SPP. O sujeito
deste relato, após o programa de tratamento, apresentou melhora expressiva da
dor. Entretanto, devido à escassez da literatura sobre dados substanciais
referentes ao seu gerenciamento, especialmente na fisioterapia, novos estudos
devem ser propostos para gerar maior fundamentação teórica à abordagem
fisioterapêutica na SPP.
Poliomielite Anterior Aguda (PAA)
é uma doença endêmica humana causada por um enterovírus de distribuição mundial
que se apresenta sob a forma bifásica. Seus sintomas iniciais são quadro de
febre, cefaleia e gastrointestinais, seguidos por uma rápida paralisia de
caráter assimétrico, decorrente do comprometimento dos neurônios motores da
ponta anterior da medula espinhal 1,2. Inúmeros pacientes que desenvolveram a
doença durante as epidemias das décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os
efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada
à fadiga anormal, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida como
Síndrome Pós-Poliomielite (SPP). Tais efeitos estão relacionados aos danos
causados pelo vírus na fase aguda e à relativa atividade física durante a fase
de estabilidade clínica, provocando a degeneração dos brotamentos axonais das
unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA2. A
incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Segundo
a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se 12 milhões de pessoas em todo o
mundo com algum grau de limitação física causada pela poliomielite5. A dor nos
músculos e nas articulações é o primeiro ou segundo sintoma mais comum relatado
pelos pacientes, na maioria dos estudos. No que diz respeito à dor muscular,
foi referida por 43 a 80% dos indivíduos com pós-poliomielite no trabalho
desenvolvido por Chetwynd et al.6. Apesar de a dor constituir um sintoma sine
qua non para direcionamento das propostas terapêuticas na SPP, ainda são
escassos os relatos na literatura sobre o referido sintoma, tanto no âmbito
clínico quanto no campo da fisioterapia. Especialmente pelo número pequeno de
casos, já que a doença vem sendo erradicada em nosso país desde 1989 com a ação
da vacinação em massa de crianças. Baseado nesta premissa, o presente trabalho
visa analisar, por meio de um relato de caso, o efeito de uma estratégia
fisioterapêutica no gerencia- mento da dor na SSP.
METODOLOGIA Relato de caso O
estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Associação
Niteroiense de Deficientes Físicos (ANDEF). A concordância em participar da
pesquisa foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE), conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 043/2009.
PCG, masculino, 57 anos, professor, relata que no primeiro ano de vida
apresentou quadro de PAA que levou ao comprometi- mento do membro inferior
direito, gerando deficiência física com limitação relacionada principalmente à
deambulação. Após quatro décadas de estabilidade clínica, deu-se início um novo
evento de perda funcional, principalmente com dificuldades em subir e descer escadas
e executar longas caminhadas. Em maio de 2009, recebeu o diagnóstico de SPP. O
exame clínico apresentou encurtamento de 17,3 cm no membro inferior direito,
deformidade em equino- cavo-varo com bloqueio da articulação tibiotársica, genu
recurvatum, genu valgo e paresia dos músculos proximais e intermediários, com
paralisia dos grupamentos distais. Locomovia-se com uso de muleta canadense,
com apoio do membro superior esquerdo, sem compensação ortopédica como palmilha
ou outro recurso ortótico para diferença entre os membros. Realizava, o apoio
no solo com os dedos do membro inferior direito em hiperextensão. Não havia
evidência de derrame articular significativo nas articulações do membro
inferior direito. Relatava intenso quadro álgico espontâneo na articulação do
joelho tíbio-társica direito. As escalas utilizadas para quantificar a dor
foram Visual Analógica (EVA) e a Intensidade da sua Dor Presente (ID), antes e
após as sessões de fisioterapia 7,8. A EVA é muito utilizada e consiste em
quantificar a dor com uma régua com valores de 0 a 10 sendo que o primeiro
representando sem dor e o outro, dor insuportável. A articulação do joelho
direito apresentava grau 8 pela EVA e grau 5 pela ID e havia algia mais branda
na articulação tíbiotársica direita (grau 2 pela EVA, grau 1 pela ID). A
sintomatologia dolorosa intensificava durante palpação articular das
respectivas regiões, principalmente quando em posição ortostática e durante a
deambulação.
Procedimento O sujeito foi
submetido a uma avaliação neurológica e ortopédica com duração aproximada de 60
minutos. Enfatizou-se o exame de força muscular, a análise dos reflexos,
análise cinemática do membro inferior e a análise da intensidade e reatividade
da dor. A análise cinemático- funcional foi conduzida de acordo com a proposta
de avaliação qualitativa de Kisner & Colby9 no que tange os movimentos os-
teocinemáticos e artocinemáticos, como também a sensação final de movimento,
movimento ativo e passivo de todas as articulações do membro inferior. Após a
coleta de dados iniciais, foi definida a abordagem terapêutica em- pregada.
Foram três meses de tratamento fisioterapêutico, que totalizou 24 atendi-
mentos (frequência de dois semanais com a duração de 50 minutos por sessão). No
término deste período, realizou-se uma reavaliação do quadro, com ênfase das
variáveis analisadas previamente (força, reflexos, intensidade da dor e análise
cinemática do membro inferior). Após avaliação física, concluiu-se que a
sintomatologia dolorosa tinha causa articular proveniente das adaptações
pósturo funcionais do membro inferior direito. Sendo assim, optou-se por uma
abordagem fisioterapêutica que associava a aplicação de Estimulação Elétrica
Transcutânea (TENS), Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(Laser), mobiliza- ção articular pelo conceito Maitland, cinesioterapia passiva
com técnicas de alongamento e flexibilização muscular dos grandes grupamentos
musculares do membro inferior e estabilização articular por meio de bandagens
funcionais. A execução do programa terapêutico seguiu rigorosamente esta
sequência. Todas as técnicas descritas apresentam efeito justificado para
auxiliar na redução do quadro álgico e promover melhores condições nas
atividades de vida diária. A proposta de tratamento iniciou com a aplicação do
TENS, modo convencional, com frequência de 120 pulsos por segundo e duração de
150 milissegundos na articulação do quadril direito, e frequência de 90 pulsos
por segundo com amplitude de 120 milissegundos para a articulação do joelho,
durante 20 minutos em cada região. A intensidade foi modula- da em um nível
sensorial forte, modificada constantemente
para a manutenção de uma sensação de formigamento intenso na região aplicada.
Esta modalidade terapêutica tem efeito na supressão da dor com base na teoria
“das comportas”. Em sequência aplicou-se o laser de Arseneto de Gálio, 904 mm,
modo de aplicação pontual, em ambas as articulações, com dosagem de 3 J/cm2 na
área em que se localizava a dor – cerca de 5 pontos na região medial tibiotársica
do membro inferior direito e 9 pontos na região póstero-medial do joelho
direito. Ao Laser atribui-se a possibilidade de controlar o processo
inflamatório e a dor, além de favorecer o processo de cicatrização e melhorar
vascularização tecidual por estimular a neovascularização. O estímulo das
mitocôndrias celulares gera efeito bioenergético de aumento na produção de ATP
intracelular; favorece a produção de ácido araquidônico e a transformação de
prostaglandina em prostaciclina, justificando sua ação na melhora do edema e
redução da inflamação; promove aumento da endorfina circulante, proporcionando
o efeito analgésico na dor inflamatória; e estimula a regeneração celular10. Em
seguida, executou-se uma série específica de mobilização e contenção articular
em joelho e tornozelo do membro inferior direito. Estas técnicas (mobilização
articular, estiramento muscular mantido e bandagem funcional) tinham o intuito
de favorecer um alinhamento segmentar mais fisiológico, visto que o quadro
álgico em joelho e tornozelo direito poderia estar ligado ao uso funcional do
seguimento com as deformidades articulares presentes. Desta forma, estas
manobras buscavam promover um arranjo articular mais próximo da harmonia, isto
é, contrário ao padrão deformante. Como abordagem manual realizada nas
deformidades genu recurvatum e genu valgo, iniciamos com mobilização da articulação
patelo-femural com ênfase nas direções crânio-caudal e látero-medial da patela.
A articulação fêmuro-tibial direita foi decoaptada por meio de uma tração axial
associada a movimentos de circundução com o joelho em semiflexão. Esta manobra
favorece uma melhor organização das estruturas intrarticulares, sendo realizada
com o terapeuta segurando o pé do paciente entre suas pernas e inclinando seu
corpo levemente para trás para promover a tração axial, enquanto ambas as mãos
estão em torno da tíbia, na altura da tuberosidade anterior da tíbia,
realizando movimentos de circundução. Tais manobras foram aplicadas durante
aproximadamente cinco minutos cada9. As cadeias musculares anterior e lateral
de quadril e coxa do membro inferior direito foram alongadas passiva- mente com
estiramentos mantidos por aproximadamente 20 segundos em 3 séries com
intervalos de 20 segundos. Os músculos alongados foram: glúteo médio, tensor da
fáscia lata, iliopsoas, sartório e quadríceps. Após esta sequência de
mobilizações e exercícios, foi realizada a estabilização articular com a
aplicação de esparadrapos, técnica denominada bandagem funcional. No joelho,
foi realizada a técnica de contenção para genu valgo, colocando estabilizadores
em “xis” na face medial do joelho, cruzando por sobre o ligamento colateral
medial. Como as deformidades presentes no tornozelo e pé direito se encontravam
fixadas, realizamos apenas o deslizamento posterior do talus em relação à
tíbia, devido à posição equina do pé, e a mobilização do calcâneo em direção
lateral decorrente ao varismo apresentado. A estabilização articular foi feita
seguindo a técnica de correção para retro pé varo, com tiras de esparadrapo
colocadas em “U”, fixadas inicialmente no terço inferomedial da tíbia, passando
inferiormente ao calcâneo, e fixadas na face lateral do terço inferior da
perna. O componente cavo foi mantido por opção. Esta estabilização provoca
tração na base do calcâneo e estimula a referida estrutura a assumir posição
mais fisiológica.
O paciente do presente estudo
ainda recebeu orientações para controle da dor e conservação de energia, dentre
elas: manutenção do peso, o repouso e a correta utilização de equipamentos de
assistência para deambulação.
RESULTADOS No início, o paciente apresentava dor no joelho
direito grau 8 pela EVA e 5 pela ID, respectivamente traduzidas por intensa e
insuportável. Na articulação tibiotársica direita, a dor percebida foi graduada
como 2 pela EVA e 1 pela ID, respectivamente definidas como leve e fraca. Após 12 sessões, a dor no
joelho tinha reduzido de 8 para 5 pela EVA e de 5 para 3 pela ID, enquanto na
articulação tibiotársica direita presenciamos uma diminuição de 2 para 1 pela
EVA e de 1 para 0 pela ID. Tendo como base os índices obtidos sobre a percepção
da dor inicialmente, ao final das 24 sessões, que totalizaram 90 dias,
contabilizou-se redução inicial de 50% na dor do joelho direito pela EVA (de 8
para 4) nos primeiros 15 dias (4 sessões), enquanto pela ID constatou- se
decréscimo de 60% (5 para 2). A dor percebida na articulação tibiotársica
direita foi reduzida em 100% em ambas as escalas nas 20 sessões. Além disso,
houve relato de uma maior facilidade para deambular, pois apesar de apresentar
dores, a intensidade e frequência eram indubitavelmente menores. O acompanhamento
da dor do paciente frente ao tempo de tratamento.
Tratamento da dor na Síndrome Pós-pólio
DISCUSSÃO A SPP é uma doença
lentamente progressiva, com início geralmente insidioso, que pode levar a
deficiências e incapacidades, acarretando restrições funcionais nas atividades
básicas e instrumentais da vida diária. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de
novos sintomas neuromusculares, após um mínimo de 15 anos de estabilidade
clínica. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de
aproximada- mente 35 anos. As
manifestações clínicas mais frequentemente encontradas são fraqueza muscular,
fadiga e dor. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos
pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular, articular
ou mioarticular. É mais frequente nos membros inferiores, e no dorso daqueles
capazes de deambular, e nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de
rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo da musculatura
remanescente. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, desenvolvendo
fraqueza e atrofia por desuso secundariamente. A intolerância ao frio também é
um sintoma comumente relatado. As mulheres são mais recorrentes em reportar
dores musculares e/ou articulares na SPP. Um maior número de unidades motoras
recrutadas e fraqueza acentuada das extremidades inferiores podem ser fatores
adicionais importantes para determinar a dor nas articulações. Ambas as dores
(musculares e articulares) estão associadas à redução na qualidade de vida. Em
vista disso, é altamente recomendável que os indivíduos com efeitos tardios da
poliomielite, principal- mente com dor e câimbras, modifiquem seu nível de
atividade física. Embora a etiologia da SPP seja desconhecida, hipóteses
relacionadas a mecanismos autoimunes apontam a presença de bandas oligloconais
e linfócitos no líquor e na medula espinhal de alguns pacientes, além da
persistência do poliovírus no sistema nervoso central, demonstrado pelo acúmulo
de anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) no líquor de pacientes com SPP. Entretanto, a teoria mais provável faz relação
ao uso excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos numa
demanda metabólica intensa. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios
motores da medula espinhal, ou mesmo 100% em pelo menos 50% dos pacientes. Com a lesão desses neurônios, os músculos de
sua área de atuação tornam-se desnervados, ocasionando paresia e atrofia.
Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando
ramificações para ativar os músculos antes desnervados. Em vista disso, a
função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número
de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode lançar derivações
para conectar cinco a dez vezes mais fibras musculares do que fazia
originalmente. O grande problema dá-se quando tal população de neurônios
remanescentes é sobrecarregada por muitos anos. Inicia-se um novo processo
degenerativo com surgimento de um novo quadro sintomatológico20. Os possíveis
fatores de risco para o desenvolvimento da SPP estão ligados à gravidade da
PAA, sexo feminino, idade avançada na época do episódio, deficiências
permanentes após a recuperação, ganho recente de peso e maior atividade física
durante o período de estabilidade. O indivíduo apresentado em nosso estudo
realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, fator
apontado como um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da
SPP. Os principais critérios para se estabelecer o diagnóstico de SPP são:
história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou completa, seguido
de um período de estabilidade clínica de pelo menos 15 anos, início gradual, ou
raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de
outras condições neurológicas ou ortopédicas. Vale ressaltar que o paciente
estudado apresenta os critérios supracitados. Sabe-se que o controle da dor
pode ser realizado por uso de calor, frio, eletroterapia e medicamentos, entretanto
as atividades de alongamento e “fortalecimento” são fundamentais por atuarem de
maneira direta na articulação e no músculo. Mesmo não sendo o foco deste
estudo, os exercícios de fortalecimento muscular têm contribuído para o
gerenciamento da dor. Estudos não controlados envolvendo exercícios isotônicos,
isocinéticos e isométricos mostraram-se eficazes na redução da fadiga, da
fraqueza muscular e da dor em pacientes portadores da SPP. Programas
terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros superiores e
inferiores, condicionamento de marcha, exercícios aeróbicos e atividades
aquáticas, também forneceram resultados significativos nessa mesma população.
Os indivíduos que padecem de síndrome pós-polio devem ser submetidos a atividades
terapêuticas (cinesioterapia) em limites submáximos. A proposta terapêutica
descrita neste relato de caso tem como ponto norteador as atividades funcionais
e o controle da dor. Sendo assim, justifica-se a utilização de recursos
pré-cinesioterapêuticos, como o TENS e o Laser, para o gerenciamento da dor e a
permissão de que haja melhor resposta funcional do membro acometido pela pólio.
Uma grande vantagem da aplicação do TENS e Laser é o efeito analgésico e de
controle inflamatório e a restrição do uso da crioterapia, já que cerca de 70%
dos pacientes apresentam intolerância ao frio6. No que tange a prática de
exercícios ativos livres, entram em consonância com as recomendações de
diversos estudos sobre apenas a necessidade de recrutamento muscular sem gerar
fadiga. Portanto, eles e as técnicas de alongamento têm a capacidade minimizar
os danos do desuso sem gerar sobrecarga9. Referente à utilização da bandagem,
neste relato de caso o recurso tem o intuito de promover a funcionalidade e um
padrão de posicionamento articular contra as mudanças estruturais articulares
desencadeadas pela pólio. Com a sua otimização pela técnica de Maitland, que
objetiva a melhorar da artrocinemática e minimizar o quadro álgico articular9,
a proposta de nosso estudo pode promover resultados satisfatórios no controle
da dor. As deficiências causadas pelo surgi- mento dos novos sintomas, somadas
às deficiências primárias provocadas pela PAA, provocam grandes restrições. As
intervenções terapêuticas na SPP têm como objetivo fornecer aos pacientes
princípios e métodos para o autocuidado, efetuando mudanças no estilo de vida e
reduzindo a carga metabólica excessiva sobre os neurônios motores. As condutas
terapêuticas adotadas devem preconizar a utilização de técnicas de conservação
de energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de peso e
prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo, além de indicação
para a utilização de órteses, quando necessário. O ponto -chave do tratamento é
prevenir a deterioração subsequente por meio do equilíbrio entre a atividade e
o repouso, buscando descrever a frequência, a intensidade e o impacto da dor em
indivíduos vitimados pela SPP, realizaram um estudo retrospectivo e crosssectional
com 63 pacientes com dores em diversas regiões do corpo. Os locais de maior
frequência foram os ombros, a coluna lombar, as pernas e os quadris. Com
relação à intensidade da dor, joelho, pernas, punhos, coluna lombar e a cabeça
(cefaleia) foram às áreas mais frequentemente comprometidas. A presença de dor
contribuiu negativamente na qualidade do sono e na execução de atividades da
vida diária que exigiam um intenso trabalho muscular. Conde et al.20 tiveram o
intuito de descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com
SPP, além de identificar os fatores preditivos para a gravidade da evolução.
Assim, realizaram um estudo com 132 pacientes no Setor de Doenças
Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo. A média de início dos primeiros sintomas foi
de 39,4 anos. Os mais comuns apresentados pela amostra foram: a fadiga (87,1%),
as dores musculares (82,4%) e as dores articulares (72,0%). Os pesquisadores
concluíram que os profissionais envolvidos diretamente no atendimento dessa
clientela devem ser minuciosos na avaliação inicial e no acompanhamento, além
de atentarem para as implicações negativas do “supertreinamento” durante o
período de recuperação. Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de
Neurologia, fundamentadas a partir de pesquisas aos principais periódicos de
expressão científica, os pacientes com SPP necessitam de intensa supervisão.
Com relação à dor, os pesquisadores alertaram que o treinamento muscular
inadequado pode exacerbá-la e contribuir para episódios agudos (Nível B). Perda
de peso, utilização de equipamentos de assistência e suporte devem ser considerados
devido a satisfatórios resultados práticos obtidos. Inúmeros tratamentos para
SPP foram concluídos. Entretanto, no que tange ao gerenciamento da dor, nenhum
efeito terapêutico definitivo tem sido relatado para os agentes farmacológicos
utilizados, como piridostigmina, corticóides e amantadine. Novos estudos
randomizados (clínicos e de reabilitação) devem direcionar-se para o tratamento
da dor, um sintoma comumente relatado pelos pacientes com SPP. Em adição, é
necessário que haja pesquisas de longo prazo para caracterização dos efeitos em
um tempo mais prolongado do treinamento muscular.
CONCLUSÃO Os resultados deste
relato de caso apontam para uma possibilidade real no gerenciamento da dor por
parte da intervenção fisioterapêutica. Nossos dados sugerem melhorias sobre as
sequelas tardias da poliomielite. Inúmeros tratamentos clínicos têm sido
testados e utilizados para o gerenciamento da dor em pacientes com SPP.
Entretanto, a adesão e um correto esclarecimento sobre o tipo, frequência e
intensidade dos programas ainda são escassos na prática clínica e na literatura
vigente, principalmente no âmbito da abordagem fisioterapêutica. Embora o
presente trabalho apresente limitações de um relato de caso, tais reflexões são
de grande importância para a formulação de no- vos estudos, com um tamanho
amostral expressivo, preferencialmente ensaios clínicos randomizados-controlados.
Assim, poderemos elucidar quais são as estratégias mais eficazes para gerenciamento da dor na SPP.
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