RESUMO
A Síndrome Pós-Pólio (SPP) caracteriza-se por um novo episódio de
fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que
apresentaram poliomielite anterior aguda (PAA) anos antes. Ainda são
poucos os relatos na literatura sobre o gerenciamento da dor na SSP. O
objetivo deste trabalho é analisar o controle da dor na síndrome
pós-pólio por meio de um relato de caso. Um homem de 57 anos com SPP
foi submetido a 24 sessões de fisioterapia para controle do quadro
álgico na síndrome, baseada em recursos eletrotermofototerápicos e
cinesioterapia. Para análise da dor pré e pós-intervenção
fisioterapêutica foram aplicados dois instrumentos: a Escala
Analógica Visual (EVA) e a Intensidade de Dor Presente (ID). O quadro
álgico no joelho direito sofreu redução de grau 8 para 4 pela EVA e
grau 5 para 2 pela ID, enquanto a dor no tornozelo direito reduziu de
grau 2 pela EVA e grau 1 pela ID para zero em ambas as escalas. A
dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes com
SPP. O sujeito deste relato, após o programa de tratamento,
apresentou melhora expressiva da dor. Entretanto, devido à escassez
da literatura sobre dados substanciais referentes ao seu
gerenciamento, especialmente na fisioterapia, novos estudos devem ser
propostos para gerar maior fundamentação teórica à abordagem
fisioterapêutica na SPP.
Descritores: Síndrome Pós-poliomielite; fisioterapia; dor.INTRODUÇÃO
A
Poliomielite Anterior Aguda (PAA) é uma doença endêmica humana
causada por um enterovírus de distribuição mundial que se apresenta
sob a forma bifásica. Seus sintomas iniciais são quadro de febre,
cefaleia e gastrointestinais, seguidos por uma rápida paralisia de
caráter assimétrico, decorrente do comprometimento dos neurônios
motores da ponta anterior da medula espinhal1,2.
Inúmeros
pacientes que desenvolveram a doença durante as epidemias das
décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da
PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada à
fadiga anormal, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida
como Síndrome Pós-Poliomielite (SPP)1,3,4. Tais efeitos
estão relacionados aos danos causados pelo vírus na fase aguda e à
relativa atividade física durante a fase de estabilidade clínica,
provocando a degeneração dos brotamentos axonais das unidades motoras
gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA2.
A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no
Brasil. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se 12
milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de limitação física
causada pela poliomielite5.
A
dor nos músculos e nas articulações é o primeiro ou segundo sintoma
mais comum relatado pelos pacientes, na maioria dos estudos. No que
diz respeito à dor muscular, foi referida por 43 a 80% dos indivíduos
com pós-poliomielite no trabalho desenvolvido por Chetwynd et al.6. Apesar de a dor constituir um sintoma sine qua non
para direcionamento das propostas terapêuticas na SPP, ainda são
escassos os relatos na literatura sobre o referido sintoma, tanto no
âmbito clínico quanto no campo da fisioterapia. Especialmente pelo
número pequeno de casos, já que a doença vem sendo erradicada em
nosso país desde 1989 com a ação da vacinação em massa de crianças.
Baseado nesta premissa, o presente trabalho visa analisar, por meio de
um relato de caso, o efeito de uma estratégia fisioterapêutica no
gerenciamento da dor na SSP.
METODOLOGIA
Relato de caso
O
estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da
Associação Niteroiense de Deficientes Físicos (ANDEF). A concordância
em participar da pesquisa foi obtida a assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme preconizado pela
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê
de Ética da instituição, sob o número 043/2009.
PCG,
masculino, 57 anos, professor, relata que no primeiro ano de vida
apresentou quadro de PAA que levou ao comprometimento do membro
inferior direito, gerando deficiência física com limitação
relacionada principalmente à deambulação. Após quatro décadas de
estabilidade clínica, deu-se início um novo evento de perda
funcional, principalmente com dificuldades em subir e descer escadas e
executar longas caminhadas. Em maio de 2009, recebeu o diagnóstico
de SPP. O exame clínico apresentou encurtamento de 17,3 cm no membro
inferior direito, deformidade em equino-cavo-varo com bloqueio da
articulação tibiotársica, genu recurvatum, genu valgo e
paresia dos músculos proximais e intermediários, com paralisia dos
grupamentos distais. Locomovia-se com uso de muleta canadense, com
apoio do membro superior esquerdo, sem compensação ortopédica como
palmilha ou outro recurso ortótico para diferença entre os membros.
Realizava, o apoio no solo com os dedos do membro inferior direito em
hiperextensão. Não havia evidência de derrame articular
significativo nas articulações do membro inferior direito. Relatava
intenso quadro álgico espontâneo na articulação do joelho
tíbio-társica direito. As escalas utilizadas para quantificar a dor
foram Visual Analógica (EVA) e a Intensidade da sua Dor Presente
(ID), antes e após as sessões de fisioterapia7,8. A EVA é
muito utilizada e consiste em quantificar a dor com uma régua com
valores de 0 a 10 sendo que o primeiro representando sem dor e o outro,
dor insuportável. A articulação do joelho direito apresentava grau
8 pela EVA e grau 5 pela ID e havia algia mais branda na articulação
tíbio-társica direita (grau 2 pela EVA, grau 1 pela ID). A
sintomatologia dolorosa intensificava durante palpação articular das
respectivas regiões, principalmente quando em posição ortostática e
durante a deambulação.
Procedimento
O
sujeito foi submetido a uma avaliação neurológica e ortopédica com
duração aproximada de 60 minutos. Enfatizou-se o exame de força
muscular, a análise dos reflexos, análise cinemática do membro
inferior e a análise da intensidade e reatividade da dor. A análise
cinemático-funcional foi conduzida de acordo com a proposta de
avaliação qualitativa de Kisner & Colby9 no que tange
os movimentos osteocinemáticos e artocinemáticos, como também a
sensação final de movimento, movimento ativo e passivo de todas as
articulações do membro inferior.
Após
a coleta de dados iniciais, foi definida a abordagem terapêutica
empregada. Foram três meses de tratamento fisioterapêutico, que
totalizou 24 atendimentos (frequência de dois semanais com a duração
de 50 minutos por sessão). No término deste período, realizou-se uma
reavaliação do quadro, com ênfase das variáveis analisadas
previamente (força, reflexos, intensidade da dor e análise cinemática
do membro inferior).
Após
avaliação física, concluiu-se que a sintomatologia dolorosa tinha
causa articular proveniente das adaptações pósturo-funcionais do
membro inferior direito. Sendo assim, optou-se por uma abordagem
fisioterapêutica que associava a aplicação de Estimulação Elétrica
Transcutânea (TENS), Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
(Laser), mobilização articular pelo conceito Maitland,
cinesioterapia passiva com técnicas de alongamento e flexibilização
muscular dos grandes grupamentos musculares do membro inferior e
estabilização articular por meio de bandagens funcionais. A execução
do programa terapêutico seguiu rigorosamente esta sequência. Todas as
técnicas descritas apresentam efeito justificado para auxiliar na
redução do quadro álgico e promover melhores condições nas atividades
de vida diária.
A
proposta de tratamento iniciou com a aplicação do TENS, modo
convencional, com frequência de 120 pulsos por segundo e duração de
150 milissegundos na articulação do quadril direito, e frequência de
90 pulsos por segundo com amplitude de 120 milissegundos para a
articulação do joelho, durante 20 minutos em cada região. A
intensidade foi modulada em um nível sensorial forte, modificada
constantemente para a manutenção de uma sensação de formigamento
intenso na região aplicada. Esta modalidade terapêutica tem efeito na
supressão da dor com base na teoria "das comportas". Em sequência
aplicou-se o laser de Arseneto de Gálio, 904 mm, modo de aplicação
pontual, em ambas as articulações, com dosagem de 3 J/cm2
na área em que se localizava a dor - cerca de 5 pontos na região
medial tibiotársica do membro inferior direito e 9 pontos na região
póstero-medial do joelho direito. Ao Laser atribui-se a possibilidade
de controlar o processo inflamatório e a dor, além de favorecer o
processo de cicatrização e melhorar vascularização tecidual por
estimular a neovascularização. O estímulo das mitocôndrias celulares
gera efeito bioenergético de aumento na produção de ATP intracelular;
favorece a produção de ácido araquidônico e a transformação de
prostaglandina em prostaciclina, justificando sua ação na melhora do
edema e redução da inflamação; promove aumento da endorfina
circulante, proporcionando o efeito analgésico na dor inflamatória; e
estimula a regeneração celular10.
Em
seguida, executou-se uma série específica de mobilização e contenção
articular em joelho e tornozelo do membro inferior direito. Estas
técnicas (mobilização articular, estiramento muscular mantido e
bandagem funcional) tinham o intuito de favorecer um alinhamento
segmentar mais fisiológico, visto que o quadro álgico em joelho e
tornozelo direito poderia estar ligado ao uso funcional do seguimento
com as deformidades articulares presentes. Desta forma, estas
manobras buscavam promover um arranjo articular mais próximo da
harmonia, isto é, contrário ao padrão deformante.
Como abordagem manual realizada nas deformidades genu recurvatum e genu
valgo, iniciamos com mobilização da articulação patelo-femural
com ênfase nas direções crânio-caudal e látero-medial da patela. A
articulação fêmuro-tibial direita foi decoaptada por meio de uma
tração axial associada a movimentos de circundução com o joelho em
semiflexão. Esta manobra favorece uma melhor organização das
estruturas intrarticulares, sendo realizada com o terapeuta segurando o
pé do paciente entre suas pernas e inclinando seu corpo levemente
para trás para promover a tração axial, enquanto ambas as mãos
estão em torno da tíbia, na altura da tuberosidade anterior da tíbia,
realizando movimentos de circundução. Tais manobras foram aplicadas
durante aproximadamente cinco minutos cada9.
As
cadeias musculares anterior e lateral de quadril e coxa do membro
inferior direito foram alongadas passivamente com estiramentos
mantidos por aproximadamente 20 segundos em 3 séries com intervalos
de 20 segundos. Os músculos alongados foram: glúteo médio, tensor da
fáscia lata, iliopsoas, sartório e quadríceps. Após esta sequência de
mobilizações e exercícios, foi realizada a estabilização articular
com a aplicação de esparadrapos, técnica denominada bandagem
funcional. No joelho, foi realizada a técnica de contenção para genu
valgo, colocando estabilizadores em "xis" na face medial do joelho,
cruzando por sobre o ligamento colateral medial. Como as deformidades
presentes no tornozelo e pé direito se encontravam fixadas, realizamos
apenas o deslizamento posterior do talus em relação à tíbia,
devido à posição equina do pé, e a mobilização do calcâneo em direção
lateral decorrente ao varismo apresentado. A estabilização articular
foi feita seguindo a técnica de correção para retropé varo, com
tiras de esparadrapo colocadas em "U", fixadas inicialmente no terço
inferomedial da tíbia, passando inferiormente ao calcâneo, e fixadas
na face lateral do terço inferior da perna. O componente cavo foi
mantido por opção. Esta estabilização provoca tração na base do
calcâneo e estimula a referida estrutura a assumir posição mais
fisiológica11.
O
paciente do presente estudo ainda recebeu orientações para controle
da dor e conservação de energia, dentre elas: manutenção do peso, o
repouso e a correta utilização de equipamentos de assistência para
deambulação.
RESULTADOS
No
início, o paciente apresentava dor no joelho direito grau 8 pela EVA
e 5 pela ID, respectivamente traduzidas por intensa e insuportável.
Na articulação tibiotársica direita, a dor percebida foi graduada
como 2 pela EVA e 1 pela ID, respectivamente definidas como leve e
fraca. Após 12 sessões, a dor no joelho tinha reduzido de 8 para 5
pela EVA e de 5 para 3 pela ID, enquanto na articulação tibiotársica
direita presenciamos uma diminuição de 2 para 1 pela EVA e de 1 para 0
pela ID.
Tendo
como base os índices obtidos sobre a percepção da dor inicialmente,
ao final das 24 sessões, que totalizaram 90 dias, contabilizou-se
redução inicial de 50% na dor do joelho direito pela EVA (de 8 para
4) nos primeiros 15 dias (4 sessões), enquanto pela ID constatou-se
decréscimo de 60% (5 para 2). A dor percebida na articulação
tibiotársica direita foi reduzida em 100% em ambas as escalas nas 20
sessões. Além disso, houve relato de uma maior facilidade para
deambular, pois apesar de apresentar dores, a intensidade e
frequência eram indubitavelmente menores. O acompanhamento da dor do
paciente frente ao tempo de tratamento está discriminado no Gráfico 1.
DISCUSSÃO
A
SPP é uma doença lentamente progressiva, com início geralmente
insidioso, que pode levar a deficiências e incapacidades, acarretando
restrições funcionais nas atividades básicas e instrumentais da vida
diária. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de novos sintomas
neuromusculares, após um mínimo de 15 anos de estabilidade clínica1,12,13. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de aproximadamente 35 anos5,14,15.
As manifestações clínicas mais frequentemente encontradas são fraqueza muscular, fadiga e dor14,15.
A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes,
como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular, articular
ou mioarticular5,16. É mais frequente nos membros
inferiores, e no dorso daqueles capazes de deambular, e nos membros
superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando
geralmente associada ao uso excessivo da musculatura remanescente17. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, desenvolvendo fraqueza e atrofia por desuso secundariamente14. A intolerância ao frio também é um sintoma comumente relatado5.
As
mulheres são mais recorrentes em reportar dores musculares e/ou
articulares na SPP. Um maior número de unidades motoras recrutadas e
fraqueza acentuada das extremidades inferiores podem ser fatores
adicionais importantes para determinar a dor nas articulações. Ambas
as dores (musculares e articulares) estão associadas à redução na
qualidade de vida15. Em vista disso, é altamente
recomendável que os indivíduos com efeitos tardios da poliomielite,
principalmente com dor e câimbras, modifiquem seu nível de atividade
física1,13,15,18.
Embora
a etiologia da SPP seja desconhecida, hipóteses relacionadas a
mecanismos autoimunes apontam a presença de bandas oligloconais e
linfócitos no líquor e na medula espinhal de alguns pacientes, além
da persistência do poliovírus no sistema nervoso central, demonstrado
pelo acúmulo de anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) no líquor
de pacientes com SPP6,19. Entretanto, a teoria mais
provável faz relação ao uso excessivo das unidades motoras
remanescentes ao longo dos anos numa demanda metabólica intensa. O
vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores da medula
espinhal, ou mesmo 100% em pelo menos 50% dos pacientes. Com a lesão
desses neurônios, os músculos de sua área de atuação tornam-se
desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os
neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para
ativar os músculos antes desnervados. Em vista disso, a função
neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do
número de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode
lançar derivações para conectar cinco a dez vezes mais fibras
musculares do que fazia originalmente. O grande problema dá-se quando
tal população de neurônios remanescentes é sobrecarregada por muitos
anos. Inicia-se um novo processo degenerativo com surgimento de um
novo quadro sintomatológico20.
Os
possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP estão
ligados à gravidade da PAA, sexo feminino, idade avançada na época do
episódio, deficiências permanentes após a recuperação, ganho
recente de peso e maior atividade física durante o período de
estabilidade21-24. O indivíduo apresentado em nosso estudo
realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade
clínica, fator apontado como um dos principais agentes etiológicos
envolvidos na gênese da SPP.
Os
principais critérios para se estabelecer o diagnóstico de SPP são:
história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou
completa, seguido de um período de estabilidade clínica de pelo menos
15 anos, início gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza
muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de outras condições
neurológicas ou ortopédicas18,21. Vale ressaltar que o
paciente estudado apresenta os critérios supracitados. Sabe-se que o
controle da dor pode ser realizado por uso de calor, frio,
eletroterapia e medicamentos, entretanto as atividades de alongamento
e "fortalecimento" são fundamentais por atuarem de maneira direta na
articulação e no músculo18,21.
Mesmo
não sendo o foco deste estudo, os exercícios de fortalecimento
muscular têm contribuído para o gerenciamento da dor. Estudos não
controlados envolvendo exercícios isotônicos, isocinéticos e
isométricos mostraram-se eficazes na redução da fadiga, da fraqueza
muscular e da dor em pacientes portadores da SPP. Programas
terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros
superiores e inferiores, condicionamento de marcha, exercícios
aeróbicos e atividades aquáticas, também forneceram resultados
significativos nessa mesma população22,23. Os indivíduos
que padecem de síndrome pós-polio devem ser submetidos a atividades
terapêuticas (cinesioterapia) em limites submáximos. A proposta
terapêutica descrita neste relato de caso tem como ponto norteador as
atividades funcionais e o controle da dor. Sendo assim, justifica-se a
utilização de recursos pré-cinesioterapêuticos, como o TENS e o
Laser, para o gerenciamento da dor e a permissão de que haja melhor
resposta funcional do membro acometido pela pólio. Uma grande
vantagem da aplicação do TENS e Laser é o efeito analgésico e de
controle inflamatório e a restrição do uso da crioterapia, já que
cerca de 70% dos pacientes apresentam intolerância ao frio6. No que tange a prática de exercícios ativos livres, entram em consonância com as recomendações de diversos estudos2,4
sobre apenas a necessidade de recrutamento muscular sem gerar
fadiga. Portanto, eles e as técnicas de alongamento têm a capacidade
minimizar os danos do desuso sem gerar sobrecarga9.
Referente à utilização da bandagem, neste relato de caso o recurso
tem o intuito de promover a funcionalidade e um padrão de
posicionamento articular contra as mudanças estruturais articulares
desencadeadas pela pólio9. Com a sua otimização pela
técnica de Maitland, que objetiva a melhorar da artrocinemática e
minimizar o quadro álgico articular9, a proposta de nosso estudo pode promover resultados satisfatórios no controle da dor.
As
deficiências causadas pelo surgimento dos novos sintomas, somadas às
deficiências primárias provocadas pela PAA, provocam grandes
restrições. As intervenções terapêuticas na SPP têm como objetivo
fornecer aos pacientes princípios e métodos para o autocuidado,
efetuando mudanças no estilo de vida e reduzindo a carga metabólica
excessiva sobre os neurônios motores. As condutas terapêuticas adotadas
devem preconizar a utilização de técnicas de conservação de
energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de
peso e prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo,
além de indicação para a utilização de órteses, quando necessário18. O ponto-chave do tratamento é prevenir a deterioração subsequente por meio do equilíbrio entre a atividade e o repouso.
Stoelb et al.24,
buscando descrever a frequência, a intensidade e o impacto da dor em
indivíduos vitimados pela SPP, realizaram um estudo retrospectivo e cross-sectional
com 63 pacientes com dores em diversas regiões do corpo. Os locais
de maior frequência foram os ombros, a coluna lombar, as pernas e os
quadris. Com relação à intensidade da dor, joelho, pernas, punhos,
coluna lombar e a cabeça (cefaleia) foram às áreas mais
frequentemente comprometidas. A presença de dor contribuiu negativamente
na qualidade do sono e na execução de atividades da vida diária
que exigiam um intenso trabalho muscular.
Conde et al.20
tiveram o intuito de descrever os aspectos clínicos e
epidemiológicos de pacientes com SPP, além de identificar os fatores
preditivos para a gravidade da evolução. Assim, realizaram um estudo
com 132 pacientes no Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade
Federal de São Paulo. A média de início dos primeiros sintomas foi
de 39,4 anos. Os mais comuns apresentados pela amostra foram: a
fadiga (87,1%), as dores musculares (82,4%) e as dores articulares
(72,0%). Os pesquisadores concluíram que os profissionais envolvidos
diretamente no atendimento dessa clientela devem ser minuciosos na
avaliação inicial e no acompanhamento, além de atentarem para as
implicações negativas do "supertreinamento" durante o período de
recuperação.
Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Neurologia21,
fundamentadas a partir de pesquisas aos principais periódicos de
expressão científica, os pacientes com SPP necessitam de intensa
supervisão. Com relação à dor, os pesquisadores alertaram que o
treinamento muscular inadequado pode exacerbá-la e contribuir para
episódios agudos (Nível B). Perda de peso, utilização de equipamentos
de assistência e suporte devem ser considerados devido a
satisfatórios resultados práticos obtidos. Inúmeros tratamentos para
SPP foram concluídos. Entretanto, no que tange ao gerenciamento da
dor, nenhum efeito terapêutico definitivo tem sido relatado para os
agentes farmacológicos utilizados, como piridostigmina, corticóides e
amantadine. Novos estudos randomizados (clínicos e de reabilitação)
devem direcionar-se para o tratamento da dor, um sintoma comumente
relatado pelos pacientes com SPP. Em adição, é necessário que haja
pesquisas de longo prazo para caracterização dos efeitos em um tempo
mais prolongado do treinamento muscular.
CONCLUSÃO
Os
resultados deste relato de caso apontam para uma possibilidade real
no gerenciamento da dor por parte da intervenção fisioterapêutica.
Nossos dados sugerem melhorias sobre as sequelas tardias da
poliomielite. Inúmeros tratamentos clínicos têm sido testados e
utilizados para o gerenciamento da dor em pacientes com SPP.
Entretanto, a adesão e um correto esclarecimento sobre o tipo,
frequência e intensidade dos programas ainda são escassos na prática
clínica e na literatura vigente, principalmente no âmbito da
abordagem fisioterapêutica. Embora o presente trabalho apresente
limitações de um relato de caso, tais reflexões são de grande
importância para a formulação de novos estudos, com um tamanho
amostral expressivo, preferencialmente ensaios clínicos
randomizados-controlados. Assim, poderemos elucidar quais são as
estratégias mais eficazes para gerenciamento da dor na SPP.
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Endereço para correspondência:
Prof. Marco Orsini
Rua Herotides de Oliveira, 2 - compl. 801 - Jardim Icaraí
CEP: 24230-230 - Niterói (RJ), Brasil
E-mail: orsinimarco@hotmail.com
Apresentação set. 2010
Aceito para publicação abr. 2011
Fonte de financiamento: programa de mestrado acadêmico em ciências da reabilitação - centro universitário augusto motta (unisuam)
Conflito de interesse: nada a declarar
Estudo desenvolvido no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói (RJ), Brasil.
Fisioterapia e Pesquisa - Pain management in Postpoliomyelitis Syndrome: case study
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