Gerenciamento da dor na Síndrome Pós-poliomielite: estudo de caso.

Marco Orsini, Nelson Kale Júnior, Mariana Pimentel Mello, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos, Daniel Joppert, Carlos Henrique Melo Reis, Júlio Guilherme Silva, Acary Bulle Oliveira, Sara Lúcia de Menezes, Marcos Raimundo de Freitas

A Síndrome Pós-Pólio (SPP) caracteriza-se por um novo episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que apresentaram poliomielite anterior aguda (PAA) anos antes. Ainda são poucos os relatos na literatura sobre o gerenciamento da dor na SSP. O objetivo deste trabalho é analisar o controle da dor na síndrome pós-pólio por meio de um relato de caso. Um homem de 57 anos com SPP foi submetido a 24 sessões de fisioterapia para controle do quadro álgico na síndrome, baseada em recursos eletrotermofototerápicos e cinesioterapia. Para análise da dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica foram aplicados dois instrumentos: a Escala Analógica Visual (EVA) e a Intensidade de Dor Presente (ID). O quadro álgico no joelho direito sofreu redução de grau 8 para 4 pela EVA e grau 5 para 2 pela ID, enquanto a dor no tornozelo direito reduziu de grau 2 pela EVA e grau 1 pela ID para zero em ambas as escalas. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes com SPP. O sujeito deste relato, após o programa de tratamento, apresentou melhora expressiva da dor. Entretanto, devido à escassez da literatura sobre dados substanciais referentes ao seu gerenciamento, especialmente na fisioterapia, novos estudos devem ser propostos para gerar maior fundamentação teórica à abordagem fisioterapêutica na SPP.

Poliomielite Anterior Aguda (PAA) é uma doença endêmica humana causada por um enterovírus de distribuição mundial que se apresenta sob a forma bifásica. Seus sintomas iniciais são quadro de febre, cefaleia e gastrointestinais, seguidos por uma rápida paralisia de caráter assimétrico, decorrente do comprometimento dos neurônios motores da ponta anterior da medula espinhal 1,2. Inúmeros pacientes que desenvolveram a doença durante as epidemias das décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada à fadiga anormal, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida como Síndrome Pós-Poliomielite (SPP). Tais efeitos estão relacionados aos danos causados pelo vírus na fase aguda e à relativa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, provocando a degeneração dos brotamentos axonais das unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA2. A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se 12 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de limitação física causada pela poliomielite5. A dor nos músculos e nas articulações é o primeiro ou segundo sintoma mais comum relatado pelos pacientes, na maioria dos estudos. No que diz respeito à dor muscular, foi referida por 43 a 80% dos indivíduos com pós-poliomielite no trabalho desenvolvido por Chetwynd et al.6. Apesar de a dor constituir um sintoma sine qua non para direcionamento das propostas terapêuticas na SPP, ainda são escassos os relatos na literatura sobre o referido sintoma, tanto no âmbito clínico quanto no campo da fisioterapia. Especialmente pelo número pequeno de casos, já que a doença vem sendo erradicada em nosso país desde 1989 com a ação da vacinação em massa de crianças. Baseado nesta premissa, o presente trabalho visa analisar, por meio de um relato de caso, o efeito de uma estratégia fisioterapêutica no gerencia- mento da dor na SSP.

METODOLOGIA Relato de caso O estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Associação Niteroiense de Deficientes Físicos (ANDEF). A concordância em participar da pesquisa foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 043/2009. PCG, masculino, 57 anos, professor, relata que no primeiro ano de vida apresentou quadro de PAA que levou ao comprometi- mento do membro inferior direito, gerando deficiência física com limitação relacionada principalmente à deambulação. Após quatro décadas de estabilidade clínica, deu-se início um novo evento de perda funcional, principalmente com dificuldades em subir e descer escadas e executar longas caminhadas. Em maio de 2009, recebeu o diagnóstico de SPP. O exame clínico apresentou encurtamento de 17,3 cm no membro inferior direito, deformidade em equino- cavo-varo com bloqueio da articulação tibiotársica, genu recurvatum, genu valgo e paresia dos músculos proximais e intermediários, com paralisia dos grupamentos distais. Locomovia-se com uso de muleta canadense, com apoio do membro superior esquerdo, sem compensação ortopédica como palmilha ou outro recurso ortótico para diferença entre os membros. Realizava, o apoio no solo com os dedos do membro inferior direito em hiperextensão. Não havia evidência de derrame articular significativo nas articulações do membro inferior direito. Relatava intenso quadro álgico espontâneo na articulação do joelho tíbio-társica direito. As escalas utilizadas para quantificar a dor foram Visual Analógica (EVA) e a Intensidade da sua Dor Presente (ID), antes e após as sessões de fisioterapia 7,8. A EVA é muito utilizada e consiste em quantificar a dor com uma régua com valores de 0 a 10 sendo que o primeiro representando sem dor e o outro, dor insuportável. A articulação do joelho direito apresentava grau 8 pela EVA e grau 5 pela ID e havia algia mais branda na articulação tíbiotársica direita (grau 2 pela EVA, grau 1 pela ID). A sintomatologia dolorosa intensificava durante palpação articular das respectivas regiões, principalmente quando em posição ortostática e durante a deambulação.

Procedimento O sujeito foi submetido a uma avaliação neurológica e ortopédica com duração aproximada de 60 minutos. Enfatizou-se o exame de força muscular, a análise dos reflexos, análise cinemática do membro inferior e a análise da intensidade e reatividade da dor. A análise cinemático- funcional foi conduzida de acordo com a proposta de avaliação qualitativa de Kisner & Colby9 no que tange os movimentos os- teocinemáticos e artocinemáticos, como também a sensação final de movimento, movimento ativo e passivo de todas as articulações do membro inferior. Após a coleta de dados iniciais, foi definida a abordagem terapêutica em- pregada. Foram três meses de tratamento fisioterapêutico, que totalizou 24 atendi- mentos (frequência de dois semanais com a duração de 50 minutos por sessão). No término deste período, realizou-se uma reavaliação do quadro, com ênfase das variáveis analisadas previamente (força, reflexos, intensidade da dor e análise cinemática do membro inferior). Após avaliação física, concluiu-se que a sintomatologia dolorosa tinha causa articular proveniente das adaptações pósturo funcionais do membro inferior direito. Sendo assim, optou-se por uma abordagem fisioterapêutica que associava a aplicação de Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Laser), mobiliza- ção articular pelo conceito Maitland, cinesioterapia passiva com técnicas de alongamento e flexibilização muscular dos grandes grupamentos musculares do membro inferior e estabilização articular por meio de bandagens funcionais. A execução do programa terapêutico seguiu rigorosamente esta sequência. Todas as técnicas descritas apresentam efeito justificado para auxiliar na redução do quadro álgico e promover melhores condições nas atividades de vida diária. A proposta de tratamento iniciou com a aplicação do TENS, modo convencional, com frequência de 120 pulsos por segundo e duração de 150 milissegundos na articulação do quadril direito, e frequência de 90 pulsos por segundo com amplitude de 120 milissegundos para a articulação do joelho, durante 20 minutos em cada região. A intensidade foi modula- da em um nível sensorial forte, modificada  constantemente para a manutenção de uma sensação de formigamento intenso na região aplicada. Esta modalidade terapêutica tem efeito na supressão da dor com base na teoria “das comportas”. Em sequência aplicou-se o laser de Arseneto de Gálio, 904 mm, modo de aplicação pontual, em ambas as articulações, com dosagem de 3 J/cm2 na área em que se localizava a dor – cerca de 5 pontos na região medial tibiotársica do membro inferior direito e 9 pontos na região póstero-medial do joelho direito. Ao Laser atribui-se a possibilidade de controlar o processo inflamatório e a dor, além de favorecer o processo de cicatrização e melhorar vascularização tecidual por estimular a neovascularização. O estímulo das mitocôndrias celulares gera efeito bioenergético de aumento na produção de ATP intracelular; favorece a produção de ácido araquidônico e a transformação de prostaglandina em prostaciclina, justificando sua ação na melhora do edema e redução da inflamação; promove aumento da endorfina circulante, proporcionando o efeito analgésico na dor inflamatória; e estimula a regeneração celular10. Em seguida, executou-se uma série específica de mobilização e contenção articular em joelho e tornozelo do membro inferior direito. Estas técnicas (mobilização articular, estiramento muscular mantido e bandagem funcional) tinham o intuito de favorecer um alinhamento segmentar mais fisiológico, visto que o quadro álgico em joelho e tornozelo direito poderia estar ligado ao uso funcional do seguimento com as deformidades articulares presentes. Desta forma, estas manobras buscavam promover um arranjo articular mais próximo da harmonia, isto é, contrário ao padrão deformante. Como abordagem manual realizada nas deformidades genu recurvatum e genu valgo, iniciamos com mobilização da articulação patelo-femural com ênfase nas direções crânio-caudal e látero-medial da patela. A articulação fêmuro-tibial direita foi decoaptada por meio de uma tração axial associada a movimentos de circundução com o joelho em semiflexão. Esta manobra favorece uma melhor organização das estruturas intrarticulares, sendo realizada com o terapeuta segurando o pé do paciente entre suas pernas e inclinando seu corpo levemente para trás para promover a tração axial, enquanto ambas as mãos estão em torno da tíbia, na altura da tuberosidade anterior da tíbia, realizando movimentos de circundução. Tais manobras foram aplicadas durante aproximadamente cinco minutos cada9. As cadeias musculares anterior e lateral de quadril e coxa do membro inferior direito foram alongadas passiva- mente com estiramentos mantidos por aproximadamente 20 segundos em 3 séries com intervalos de 20 segundos. Os músculos alongados foram: glúteo médio, tensor da fáscia lata, iliopsoas, sartório e quadríceps. Após esta sequência de mobilizações e exercícios, foi realizada a estabilização articular com a aplicação de esparadrapos, técnica denominada bandagem funcional. No joelho, foi realizada a técnica de contenção para genu valgo, colocando estabilizadores em “xis” na face medial do joelho, cruzando por sobre o ligamento colateral medial. Como as deformidades presentes no tornozelo e pé direito se encontravam fixadas, realizamos apenas o deslizamento posterior do talus em relação à tíbia, devido à posição equina do pé, e a mobilização do calcâneo em direção lateral decorrente ao varismo apresentado. A estabilização articular foi feita seguindo a técnica de correção para retro pé varo, com tiras de esparadrapo colocadas em “U”, fixadas inicialmente no terço inferomedial da tíbia, passando inferiormente ao calcâneo, e fixadas na face lateral do terço inferior da perna. O componente cavo foi mantido por opção. Esta estabilização provoca tração na base do calcâneo e estimula a referida estrutura a assumir posição mais fisiológica.

O paciente do presente estudo ainda recebeu orientações para controle da dor e conservação de energia, dentre elas: manutenção do peso, o repouso e a correta utilização de equipamentos de assistência para deambulação.

RESULTADOS No início, o paciente apresentava dor no joelho direito grau 8 pela EVA e 5 pela ID, respectivamente traduzidas por intensa e insuportável. Na articulação tibiotársica direita, a dor percebida foi graduada como 2 pela EVA e 1 pela ID, respectivamente definidas como  leve e fraca. Após 12 sessões, a dor no joelho tinha reduzido de 8 para 5 pela EVA e de 5 para 3 pela ID, enquanto na articulação tibiotársica direita presenciamos uma diminuição de 2 para 1 pela EVA e de 1 para 0 pela ID. Tendo como base os índices obtidos sobre a percepção da dor inicialmente, ao final das 24 sessões, que totalizaram 90 dias, contabilizou-se redução inicial de 50% na dor do joelho direito pela EVA (de 8 para 4) nos primeiros 15 dias (4 sessões), enquanto pela ID constatou- se decréscimo de 60% (5 para 2). A dor percebida na articulação tibiotársica direita foi reduzida em 100% em ambas as escalas nas 20 sessões. Além disso, houve relato de uma maior facilidade para deambular, pois apesar de apresentar dores, a intensidade e frequência eram indubitavelmente menores. O acompanhamento da dor do paciente frente ao tempo de tratamento.

Tratamento da dor na Síndrome Pós-pólio

DISCUSSÃO A SPP é uma doença lentamente progressiva, com início geralmente insidioso, que pode levar a deficiências e incapacidades, acarretando restrições funcionais nas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, após um mínimo de 15 anos de estabilidade clínica. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de aproximada- mente 35 anos.  As manifestações clínicas mais frequentemente encontradas são fraqueza muscular, fadiga e dor. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular, articular ou mioarticular. É mais frequente nos membros inferiores, e no dorso daqueles capazes de deambular, e nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo da musculatura remanescente. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, desenvolvendo fraqueza e atrofia por desuso secundariamente. A intolerância ao frio também é um sintoma comumente relatado. As mulheres são mais recorrentes em reportar dores musculares e/ou articulares na SPP. Um maior número de unidades motoras recrutadas e fraqueza acentuada das extremidades inferiores podem ser fatores adicionais importantes para determinar a dor nas articulações. Ambas as dores (musculares e articulares) estão associadas à redução na qualidade de vida. Em vista disso, é altamente recomendável que os indivíduos com efeitos tardios da poliomielite, principal- mente com dor e câimbras, modifiquem seu nível de atividade física. Embora a etiologia da SPP seja desconhecida, hipóteses relacionadas a mecanismos autoimunes apontam a presença de bandas oligloconais e linfócitos no líquor e na medula espinhal de alguns pacientes, além da persistência do poliovírus no sistema nervoso central, demonstrado pelo acúmulo de anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) no líquor de pacientes com SPP.  Entretanto, a teoria mais provável faz relação ao uso excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos numa demanda metabólica intensa. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores da medula espinhal, ou mesmo 100% em pelo menos 50% dos pacientes.  Com a lesão desses neurônios, os músculos de sua área de atuação tornam-se desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar os músculos antes desnervados. Em vista disso, a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar cinco a dez vezes mais fibras musculares do que fazia originalmente. O grande problema dá-se quando tal população de neurônios remanescentes é sobrecarregada por muitos anos. Inicia-se um novo processo degenerativo com surgimento de um novo quadro sintomatológico20. Os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP estão ligados à gravidade da PAA, sexo feminino, idade avançada na época do episódio, deficiências permanentes após a recuperação, ganho recente de peso e maior atividade física durante o período de estabilidade. O indivíduo apresentado em nosso estudo realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, fator apontado como um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da SPP. Os principais critérios para se estabelecer o diagnóstico de SPP são: história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou completa, seguido de um período de estabilidade clínica de pelo menos 15 anos, início gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de outras condições neurológicas ou ortopédicas. Vale ressaltar que o paciente estudado apresenta os critérios supracitados. Sabe-se que o controle da dor pode ser realizado por uso de calor, frio, eletroterapia e medicamentos, entretanto as atividades de alongamento e “fortalecimento” são fundamentais por atuarem de maneira direta na articulação e no músculo. Mesmo não sendo o foco deste estudo, os exercícios de fortalecimento muscular têm contribuído para o gerenciamento da dor. Estudos não controlados envolvendo exercícios isotônicos, isocinéticos e isométricos mostraram-se eficazes na redução da fadiga, da fraqueza muscular e da dor em pacientes portadores da SPP. Programas terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha, exercícios aeróbicos e atividades aquáticas, também forneceram resultados significativos nessa mesma população. Os indivíduos que padecem de síndrome pós-polio devem ser submetidos a atividades terapêuticas (cinesioterapia) em limites submáximos. A proposta terapêutica descrita neste relato de caso tem como ponto norteador as atividades funcionais e o controle da dor. Sendo assim, justifica-se a utilização de recursos pré-cinesioterapêuticos, como o TENS e o Laser, para o gerenciamento da dor e a permissão de que haja melhor resposta funcional do membro acometido pela pólio. Uma grande vantagem da aplicação do TENS e Laser é o efeito analgésico e de controle inflamatório e a restrição do uso da crioterapia, já que cerca de 70% dos pacientes apresentam intolerância ao frio6. No que tange a prática de exercícios ativos livres, entram em consonância com as recomendações de diversos estudos sobre apenas a necessidade de recrutamento muscular sem gerar fadiga. Portanto, eles e as técnicas de alongamento têm a capacidade minimizar os danos do desuso sem gerar sobrecarga9. Referente à utilização da bandagem, neste relato de caso o recurso tem o intuito de promover a funcionalidade e um padrão de posicionamento articular contra as mudanças estruturais articulares desencadeadas pela pólio. Com a sua otimização pela técnica de Maitland, que objetiva a melhorar da artrocinemática e minimizar o quadro álgico articular9, a proposta de nosso estudo pode promover resultados satisfatórios no controle da dor. As deficiências causadas pelo surgi- mento dos novos sintomas, somadas às deficiências primárias provocadas pela PAA, provocam grandes restrições. As intervenções terapêuticas na SPP têm como objetivo fornecer aos pacientes princípios e métodos para o autocuidado, efetuando mudanças no estilo de vida e reduzindo a carga metabólica excessiva sobre os neurônios motores. As condutas terapêuticas adotadas devem preconizar a utilização de técnicas de conservação de energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de peso e prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo, além de indicação para a utilização de órteses, quando necessário. O ponto -chave do tratamento é prevenir a deterioração subsequente por meio do equilíbrio entre a atividade e o repouso, buscando descrever a frequência, a intensidade e o impacto da dor em indivíduos vitimados pela SPP, realizaram um estudo retrospectivo e crosssectional com 63 pacientes com dores em diversas regiões do corpo. Os locais de maior frequência foram os ombros, a coluna lombar, as pernas e os quadris. Com relação à intensidade da dor, joelho, pernas, punhos, coluna lombar e a cabeça (cefaleia) foram às áreas mais frequentemente comprometidas. A presença de dor contribuiu negativamente na qualidade do sono e na execução de atividades da vida diária que exigiam um intenso trabalho muscular. Conde et al.20 tiveram o intuito de descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com SPP, além de identificar os fatores preditivos para a gravidade da evolução. Assim, realizaram um estudo com 132 pacientes no Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo.  A média de início dos primeiros sintomas foi de 39,4 anos. Os mais comuns apresentados pela amostra foram: a fadiga (87,1%), as dores musculares (82,4%) e as dores articulares (72,0%). Os pesquisadores concluíram que os profissionais envolvidos diretamente no atendimento dessa clientela devem ser minuciosos na avaliação inicial e no acompanhamento, além de atentarem para as implicações negativas do “supertreinamento” durante o período de recuperação. Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Neurologia, fundamentadas a partir de pesquisas aos principais periódicos de expressão científica, os pacientes com SPP necessitam de intensa supervisão. Com relação à dor, os pesquisadores alertaram que o treinamento muscular inadequado pode exacerbá-la e contribuir para episódios agudos (Nível B). Perda de peso, utilização de equipamentos de assistência e suporte devem ser considerados devido a satisfatórios resultados práticos obtidos. Inúmeros tratamentos para SPP foram concluídos. Entretanto, no que tange ao gerenciamento da dor, nenhum efeito terapêutico definitivo tem sido relatado para os agentes farmacológicos utilizados, como piridostigmina, corticóides e amantadine. Novos estudos randomizados (clínicos e de reabilitação) devem direcionar-se para o tratamento da dor, um sintoma comumente relatado pelos pacientes com SPP. Em adição, é necessário que haja pesquisas de longo prazo para caracterização dos efeitos em um tempo mais prolongado do treinamento muscular.

CONCLUSÃO Os resultados deste relato de caso apontam para uma possibilidade real no gerenciamento da dor por parte da intervenção fisioterapêutica. Nossos dados sugerem melhorias sobre as sequelas tardias da poliomielite. Inúmeros tratamentos clínicos têm sido testados e utilizados para o gerenciamento da dor em pacientes com SPP. Entretanto, a adesão e um correto esclarecimento sobre o tipo, frequência e intensidade dos programas ainda são escassos na prática clínica e na literatura vigente, principalmente no âmbito da abordagem fisioterapêutica. Embora o presente trabalho apresente limitações de um relato de caso, tais reflexões são de grande importância para a formulação de no- vos estudos, com um tamanho amostral expressivo, preferencialmente ensaios clínicos randomizados-controlados. Assim, poderemos elucidar quais são as estratégias mais eficazes para gerenciamento da dor na SPP.

Pólio na Síria e em Israel ameaça a Europa.

Por Declan Butler e Revista Nature

Para muitos europeus, a poliomielite é um inimigo do passado. Mas, pela primeira vez em nos, existe um risco de que a ameaçadora paralisia esteja prestes a retornar. O póliovírus ressurgiu no limite sudeste da Europa – em Israel e na Síria – deixando autoridades de saúde pública preocupados com a doença, que pode ser importada e se estabelecer mais uma vez no continente.

A Europa é surpreendemente vulnerável. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a região europeia, atualmente com 53 países de Portugal à Rússia, livre da pólio em 2002. Desde então, muitos países baixaram a guarda. Sistemas de vigilância frequentemente incompletos e de baixa qualidade, além de taxas de vacinação abaixo do ideal significam que muitos países, incluindo o Reino Unido e a Alemanha, são considerados suscetíveis a surtos iniciados por casos vindos do exterior.

A situação é um “sinal de alerta”, declara Marc Sprenger, diretor do Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças (ECDC) em Estocolmo. Dadas as fraquezas nas defesas europeias contra a pólio, os níveis extensos de viagens entre Europa e Israel, e os milhões de refugiados deixando a Síria, o ECDC acredita que existe um risco real de surtos na União Europeia (UE). Estados-membros estão levando a ameaça de importação [da doença] “extremamente a sério”, adiciona Sprenger.

O esforço para erradicar a pólio deu grandes passos desde o lançamento da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio, em 1988. Naquela época, 350 mil crianças, em 125 países, sofriam com paralisia todos os anos. Esses números foram reduzidos em mais de 99% nos últimos 25 anos, com apenas 223 casos no ano passado. Atualmente a pólio é endêmica em apenas três países: Afeganistão, Nigéria e Paquistão. Casos importados esporádicos, no entanto, continuam a ocorrer, particularmente na África; um surto na Somália provocou 174 casos até agora.

A ameaça mais recente surgiu em 19 de outubro, quando a OMS relatou um conjunto de casos de paralisia flácida aguda – um sintoma clássico da pólio – em Deir-ez-Zor, uma província em conflito no leste da Síria. Dois dos 22 casos foram confirmados como pólio por autoridades nacionais e, em 29 de outubro, a OMS confirmou um total de 10. As autoridades acreditaram no pior. “Todos os casos estão se transformando em surtos”, contou à Nature Oliver Rosenbauer, porta-voz da Iniciativa Global de Erradicação da Pólio na OMS em Genebra, na Suíça.



A AMEAÇA DA PÓLIO

Alguns países europeus correm mais riscos de um surto de pólio iniciado por casos estrangeiros, devido à pouca vigilância e a taxas de vacinação abaixo do ideal

 

Fonte: Organização Mundial de Saúde. Report of the 27th Meeting of the European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication (WHO, 2013), in Scientific American (http://goo.gl/DhD0Qf)



Os casos provavelmente são resultado de uma queda brusca nas taxas de imunização infantil na Síria, devido à guerra em andamento. Como a tendência é que existam cerca de 200 casos não-sintomáticos de pólio para cada caso de paralisia, o cojunto de casos provavelmente é “apenas a ponta do iceberg”, observa Sprenger. Existe um grande risco de a doença se tornar endêmica na Síria, adiciona Rosenbauer.

Israel enfrenta uma situação diferente, mas também preocupante. O país tem altos níveis de imunização infantil contra a pólio, mas um póliovírus diferente foi encontrado no esgoto de várias cidades ao sul de Israel desde fevereiro. O vírus também foi detectado na Cisjordânia e em Gaza. O ECDC e a OMS estimam um alto risco de disseminação internacional do póliovírus a partir de Israel, dada a prolongada circulação do vírus sobre uma grande área.

Até o momento, Israel identificou 42 pessoas eliminando póliovírus em suas fezes. Nenhuma delas tinha sintomas de paralisia, e todas tinham sido completamente imunizadas com a vacina inativada de poliomielite (VIP), que é usada em imunizações de rotina e protege contra todas as cepas de pólio. Essa é a primeira vez em que um vírus diferente de pólio foi encontrado sem quaisquer casos clínicos.

A maioria dos países europeus usa a VIP, e se expostos à pólio estrangeira eles poderiam ter que enfrentar a disseminação silenciosa do vírus também no ambiente, o que colocaria em risco populações não-vacinadas, particularmente crianças. A VIP concede um alto nível de proteção individual, mas fornece pouca imunidade intestinal, o que significa que pessoas vacinadas ainda podem espalhar o vírus através de fezes.

Uma alternativa é a vacina oral contra a poliomielite (VOP), uma forma enfraquecida do vírus vivo que fornece uma grande imunidade intestinal e evita a disseminação fecal. Ela é usada para vacinações em massa e controle de surtos por ser eficaz, barata e fácil de administrar. Em casos raros, porém, a vacina pode provocar a doença, então países livres da doença preferem usar a VIP, que não carrega esse risco.

Para deter a transmissão silenciosa, Israel administrou a VOP para mais de 890 mil crianças desde agosto, e a Síria começou a administrar a VOP para 2,4 milhões de crianças. A OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) estão planejando uma campanha de vacinação em todos os países vizinhos. A aparição da pólio “terá implicações além da Síria”, prevê Rosenbauer.

Os eficazes sistemas de vigilância de esgoto de Israel conseguiram detectar o vírus antes de ocorrer quaisquer casos clínicos ocorrerem mas, na Europa, apenas alguns países monitoram os esgotos.

A vigilância da paralisia flácida aguda também é frequentemente fraca. O risco de que casos importados possam passar sem detecção e se espalharem antes de provocarem surtos é real, alerta Sprenger. Europeus vacinados estariam protegidos. Mas em muitos países, incluindo Ucrânia, Romênia e até algumas nações mais ricas, as taxas de vacinação contra a pólio podem estar abaixo do ideal. Cerca de 12 milhões de crianças da União Europeia não estão vacinadas contra a pólio.

 “Nós precisamos melhorar a vigilância ambiental e não esperar até termos um caso clínico de pólio”, conclui Sprenger.

Uma Análise dos Efeitos Tardios da Poliomielite

Após o desenvolvimento das vacinas de Salk (1955) e de Sabin (1961), a poliomielite (ou paralisia infantil) foi erradicada de quase todos as países do mundo. Em 1995, registaram-se 6197 casos de poliomielite em todo o mundo; em 1996 foram identificados 3995 casos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula existirem cinco a dez vezes mais casos de paralisia do que os constantes nos relatórios, contudo, a identificação de novos casos é cada vez mais rigorosa. A OMS declarou como objectivo para o ano de 2000 a total erradicação da infecção aguda pelo vírus da poliomielite.

Os cálculos da OMS estimam existirem 12 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de limitação física causada pela poliomielite. Os dados preliminares de uma pesquisa realizada pelo Centro Nacional de Estatística de Saúde dos Estados Unidos apontam para a existência de cerca de 1 milhão de sobreviventes naquele país, dos quais cerca de 433.000 sofreram paralisias de que resultam diferentes graus de limitações motoras. Os sobreviventes de poliomielite viveram durante décadas uma vida activa, esquecendo terem sofrido a infecção da poliomielite, e apresentando um estado de saúde estável.

Nos finais da década de 70, os sobreviventes da poliomielite começaram a sofrer de novos problemas tais como fadiga, dor, e fraqueza geral. Em meados da década de 80, os agentes de saúde reconheceram esses novos problemas como sendo reais e não "apenas imaginados pelos pacientes." Desde essa altura têm vindo a ser conduzidos, nos institutos de investigação e centros médicos, estudos sobre este fenómeno chamado de "síndroma pós-pólio".

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Os sintomas podem incluir:

• Uma fadiga fora de vulgar - quer um cansaço muscular súbito, quer uma sensação generalizada de exaustão.
• Novo enfraquecimento dos músculos, quer dos que foram originalmente afectados, quer daqueles que não foram afectados.
• Dores nos músculos e/ou nas articulações.
• Perturbações do sono.
• Dificuldade de respiração.
• Dificuldade de deglutição.
• Diminuição da capacidade de tolerância de temperaturas baixas.
• Redução na capacidade de efectuar as actividades diárias, tais como andar, tomar banho, etc.

Estes sintomas gerais, não devendo ser apenas considerados como consequências do envelhecimento, podem produzir diversos graus de incapacidade e a evolução destes pode manifestar um carácter insidioso. Estudos recentes apontam para o facto de os anos de vida em que uma pessoa infectada viveu com o vírus da poliomielite representarem um factor de risco equivalente ao factor envelhecimento. Aparentemente, as pessoas inicialmente atingidas pelo vírus da paralisia infantil, e que recuperaram grande parte das suas capacidades funcionais, apresentam nesta fase das suas vidas mais problemas do que aqueles que tiveram uma infecção inicial menos severa.

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Um diagnóstico por exclusão

Não existe ainda qualquer teste conclusivo que permita determinar as causas para este conjunto de sintomas. Verifica-se alguma confusão, não só entre os sobreviventes da poliomielite, mas também entre os seus familiares e entre os próprios profissionais de saúde, devido a uma certa confusão relativa à terminologia utilizada. é importante ver os problemas da síndroma pós-pólio de acordo com as categorias a seguir referidas, tendo em conta que os conjuntos de sintomas não podem ser vistos individualmente mas fazendo parte de um todo.

A categoria mais ampla e inclusiva designa-se por efeitos tardios da poliomielite ou sequelas da poliomielite, e compreende um conjunto específico de novos problemas de saúde originados pelo vírus da poliomielite e caracterizados por uma crónica perda de capacidades motoras, como por exemplo, artrite degenerativa resultante do desgaste excessivo das articulações ou a síndroma do canal cárpico, assim como outros problemas recorrentes de locomoção, como a tendinite, a bursite, o enfraquecimento dos ligamentos das articulações e a tensão excessiva das articulações resultante de movimentos compensatórios do corpo.

A síndroma pós-pólio é uma sub-categoria dos efeitos tardios da poliomielite e é definida como um novo conjunto de sintomas de enfraquecimento muscular, fadiga e dor, resultando numa diminuição da capacidade funcional e/ou no surgimento de novas incapacidades. A maioria dos médicos usa os seguintes critérios para diagnosticar a síndroma pós-pólio:

Ocorrência de graves paralisias resultantes da poliomielite. A maioria dos médicos efectua um electromiograma (EMG) de forma a documentar alterações que apresentem compatibilidade com as primeiras sequelas da infecção de poliomielite.

Recuperação seguida de vários anos de estabilidade no período que medeia entre as primeiras manifestações da poliomielite e o aparecimento de novos problemas, que podem incluir: gradual ou súbito enfraquecimento dos músculos afectados e/ou dos músculos aparentemente não afectados, podendo ou não ser acompanhado por fadiga excessiva, dores nos músculos e/ou nas articulações, diminuição da resistência muscular, alterações funcionais e atrofia muscular.

• Deverão ser excluídas outras patologias que possam estar na origem dos problemas mencionados.
• Uma sub-categoria da síndroma pós-pólio é a atrofia muscular progressiva da pós-pólio, que se define por um novo enfraquecimento progressivo e atrofia dos músculos com sinais clínicos ou sub-clínicos de denervação ou reinervação compatíveis com a infecção aguda pelo vírus da poliomielite.
• Os sobreviventes da poliomielite podem experimentar um ou mais dos problemas anteriormente descritos, não devendo preocupar-se desnecessariamente em categorizar esses sintomas.
• Os sobreviventes da poliomielite podem, naturalmente, manifestar os mesmos problemas de saúde que a população em geral, problemas que podem exibir sintomas semelhantes aos da síndroma pós-pólio, enquanto outros podem ser ampliados devido à lesão neurológica causada pela infecção aguda do vírus da poliomielite.

A opinião consensual sobre as causas que originam os sintomas da síndroma pós- - pólio concentra-se nas células nervosas e correspondentes fibras musculares. Quando o vírus da poliomielite danifica ou afecta os neurónios motores, as fibras musculares tornam-se "órfãs", resultando na paralisia dos músculos. A recuperação de alguns movimentos deve-se a um certo grau de regeneração das células nervosas, enquanto que a subsequente recuperação dos movimentos é atribuída à capacidade das células nervosas vizinhas não afectadas de se "desenvolverem" e restabelecerem a ligação com os músculos "órfãos". Após viverem anos com este sistema neuromuscular reestruturado, os sobreviventes da poliomielite experimentam neste momento as consequências, isto é, a sobrecarga das células nervosas que sobreviveram e o uso excessivo dos músculos e articulações, combinado com os efeitos do envelhecimento. Se bem que continuam os estudos para determinar a existência de uma causa viral, não existem ainda conclusões que sustentem a tese de que a síndroma pós-pólio resulta de uma re-infecção do vírus da poliomielite.

Os primeiros passos na prevenção e acompanhamento .

Os sobreviventes da poliomielite devem ser avaliados por um médico de clínica geral, sendo de seguida objecto de uma avaliação especializada neuromuscular por um especialista experiente em poliomielite, a fim de estabelecer as suas condições físicas, permitindo avaliar alterações futuras e elaborar um programa de tratamento apropriado. A International Polio Network publica anualmente uma lista de clínicas e de profissionais de saúde especializados no acompanhamento de pessoas sobreviventes da poliomielite.

Os sobreviventes da poliomielite devem, em primeiro lugar, manter-se atentos aos cuidados de saúde primários, procurando assistência médica periódica. Deverão ser cuidadosos com a sua alimentação, evitarem ou diminuírem o excesso de peso, deixarem de fumar ou de beber bebidas alcoólicas.

Os sobreviventes da poliomielite devem manter-se atentos ao seu próprio corpo. Devem evitar actividades que possam causar dor - a dor é um sinal de aviso. Devem evitar tomar analgésicos com frequência, particularmente narcóticos. Não devem usar os músculos de forma excessiva, devendo manter uma actividade regular que não agrave os sintomas. Sobretudo, não devem manter actividades físicas que sejam acompanhadas por dores. Devem evitar as actividades que, após um período de dez minutos, provoquem a fadiga.

Os sobreviventes da poliomielite que manifestem alguns dos sintomas acima descritos deverão manter uma disciplina nas suas actividades diárias, descansando sempre que necessário, fazendo períodos de repouso de 15 a 30 minutos sempre que sintam essa necessidade, várias vezes ao dia. A gestão das suas actividades pode incluir uma maior utilização de equipamentos compensatórios. Recomenda-se também, sempre que necessário, a mudança de aparelhos ortopédicos.

Os sobreviventes da poliomielite devem procurar o máximo de informação. O International Polio Network, através de conferências e publicações tais como o Manual Acerca dos Efeitos Tardios da Poliomielite, para Médicos e Sobreviventes e a Post-Polio Health, disponibiliza informações rigorosas e relevantes. Uma outra forma de obter informações é através do estabelecimento de contactos com outros sobreviventes da poliomielite. O Post-Polio Directory contém uma lista com mais de 300 grupos privados de apoio de todo o mundo.

A Post-Polio Health International (PHI), é uma rede de apoio sem fins lucrativos que tem por principal objectivo fornecer informações de relevância relativamente aos efeitos tardios da poliomielite. O PHI, fundado por Gini Laurie, é conhecido desde 1958 pelo seu trabalho em rede, o que lhe valeu a reputação de "factor unificador entre os sobreviventes da poliomielite de todo o mundo". O PHI também é responsável pela publicação de um boletim, Ventilator-Assisted Living, destinado às pessoas que necessitam de utilizar um ventilador, para além de publicar a Rehabilitation Gazette.

Todas as dúvidas e perguntas serão sempre bem-vindas.

Joan L. Headley, Directora Executiva
Post-Polio Health International (PHI)
director@post-polio.org
www.post-polio.org

Associação Pós-Pólio de Portugal
Apartado 2002
7001-901 évora
Portugal

feliz 2014

A poliomielite, uma doença desconhecida da maioria dos médicos.

A poliomielite from Nilson Robert

Vinte milhões de crianças são vacinadas contra a pólio no Oriente Médio.

ONU Brasil

Genebra – Uma campanha intensa de vacinação contra a poliomielite está sendo feita na Síria e em mais seis países do Oriente Médio para imunizar 20 milhões de crianças, anunciaram hoje, na capital da Suiça, duas agências das Nações Unidas (ONU). Segundo um comunicado conjunto da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), cerca de 650 mil crianças já foram vacinadas na Síria, das quais 116 mil na região de Deir Al Zour, onde foram registrados muitos casos da doença em crianças.

A OMS confirmou, em 29 de outubro, dez casos de poliomielite em crianças sírias no Nordeste do país. “Este vírus chegou por terra, o que significa que não se encontra apenas nesta região da Síria, mas em uma vasta extensão do território”, informou o vice-diretor-geral da OMS para a poliomielite, Bruce Aylward.

“Sabemos que um vírus da pólio, oriundo do Paquistão, foi encontrado num esgoto do Cairo em dezembro. O mesmo vírus foi encontrado, em abril, em Israel, bem como na Cisjordânia e em Gaza. Trata-se de um risco para todo o Oriente Médio”, acrescentou.

A Síria, em guerra civil desde março de 2011, não registava casos de poliomielite desde 1999. Entretanto, dois médicos alemães advertiram para o risco de registro de casos da doença na Europa e nos países vizinhos da Síria, em artigo publicado hoje (8) na revista médica britânica Lancet.

Os médicos Martin Eichner, da Universidade de Tubingen, e Stefan Brockmann, do Gabinete de Saúde Pública Regional de Reutlingen, alertaram que os casos detectados na Síria podem pôr em perigo os países vizinhos já que o vírus se transmite por meio dos refugiados que fogem da guerra civil.

Segundo os especialistas, tendo em vista que uma em cada 200 pessoas infectadas desenvolve paralisia, poderá levar até um ano para que seja detectado um surto de poliomielite nas regiões vizinhas da Síria porque se trata de uma “transmissão silenciosa”. Nesse período, de acordo com os médicos, muitas pessoas poderão ser infetadas.

Os especialistas explicam que a maioria dos países europeus utiliza a vacina por meio de injeção de polivírus inativos em vez da vacina oral. Em alguns casos, a vacina oral pode causar paralisia flácida aguda, o principal sintoma da doença.

No entanto, advertem que, embora a primeira seja mais eficaz para a prevenção da doença, não proporciona o mesmo nível de proteção contra o vírus do que a dose oral. A poliomielite é uma doença altamente contagiosa que afeta, sobretudo, as crianças com menos de 5 anos. Ela pode levar à paralisia em algumas horas e a doença é mortal em alguns casos.

OMS confirma surto de poliomielite na Síria

O UNICEF se juntou à Organização Mundial de Saúde (OMS) e parceiros para lançar campanha de imunização contra a poliomielite na Síria.

A Organização de Saúde Mundial (OMS[2]), agência especializada da ONU na área de saúde, confirmou[3] nesta terça-feira (29) dez casos de poliomielite na Síria, acrescentando que as autoridades nacionais de saúde e dos países vizinhos já deram início à resposta contra o surto.

Em uma entrevista a jornalistas em Genebra, o diretor de Comunicações da OMS, Oliver Rosenbauer, disse que de 22 casos relatados de paralisia flácida aguda, dez foram confirmados como sendo resultado poliovírus selvagem tipo 1. Os outros 12 casos ainda estão sendo investigados.

Os casos foram inicialmente relatados no dia 17 de outubro na província de Deir Al Zour, na região nordeste da Síria. Devido ao prolongado conflito pelo qual o país passa, que já deslocou milhões de pessoas, a Síria já havia sido considerada um lugar de alto risco para doenças imunopreveníveis. No entanto, o país não havia registrado nenhum caso de poliomielite desde 1999.

A poliomielite é uma doença infecto-contagiosa aguda, causada por um vírus que vive no intestino, denominado poliovírus. Embora ocorra com maior frequência em crianças menores de quatro anos, também pode ocorrer em adultos. O período de incubação da doença varia de dois a 30 dias – sendo, em geral, de sete a 12 dias.

Uma pessoa pode transmitir a pólio diretamente para a outra. A transmissão do vírus da poliomielite se dá através da boca, com material contaminado com fezes (contato fecal-oral), o que é crítico quando as condições sanitárias e de higiene são inadequadas. Crianças mais novas, que ainda não adquiriram completamente hábitos de higiene, correm maior risco de contrair a doença.

A poliomielite não tem tratamento específico. A doença deve ser evitada tanto através da vacinação contra poliomielite como de medidas preventivas contra doenças transmitidas por contaminação fecal de água e alimentos.

Rosenbauer disse que o próximo passo foi analisar os vírus isolados e identificar de onde vieram, de modo a identificar a origem do surto. As 22 pessoas que foram testadas são crianças, em sua maioria com menos de dois anos de idade. Todas pareciam estar sub-imunizadas ou sem qualquer dose da vacina.

A porta-voz da OMS, Glenn Thomas, acrescentou que as autoridades de saúde na Síria e nos países vizinhos já tinham começado o planejamento e a implementação da resposta ao surto.

Um porta-voz da ONU em Nova York informou também nesta terça-feira (29) que o diretor executivo do UNICEF, Anthony Lake, finalizou uma visita de dois dias à capital síria, Damasco, com um acordo entre o governo sírio e a agência da ONU sobre a importância de se chegar a centenas de milhares de crianças em algumas das partes mais afetadas pela guerra com vacinas, incluindo contra a pólio.

Lake disse que imunizar as crianças possui uma natureza apolítica, sem quaisquer implicações militares. O chefe do UNICEF disse que, com casos de pólio surgindo agora na Síria pela primeira vez desde 1999, a vacinação de crianças contra a doença é uma prioridade urgente e fundamental para a Síria e para o mundo todo.

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OMS: http://www.who.int
confirmou: http://www.un.org/apps/news/story.asp?NewsID=46362&Cr=syria&Cr1=#.UnAT5oZDuKk
poliomielite: http://www.bio.fiocruz.br/index.php/poliomielite-sintomas-transmissao-e-prevencao

Link permanente: http://www.onu.org.br/oms-confirma-surto-de-poliomielite-na-siria/

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Texto de livre reprodução, desde que citada a referência a ONU Brasil.

Arquivos de Neuro-Psiquiatria - A Classificacao Internacional de Doencas, a Familia de Classificacoes Internacionais, a CID-11 e a Sindrome Pos-Poliomielite

Arquivos de Neuro-Psiquiatria - A Classificacao Internacional de Doencas, a Familia de Classificacoes Internacionais, a CID-11 e a Sindrome Pos-Poliomielite

Síndrome Pós-Póliomielite

 Por Meire G. (do Salada Médica) e Karl

Poliós (πολιός) em grego quer dizer “cinza”; myelós (µυελός), medula. Em 1874, o médico alemão Adolph Kussmaul (1822-1902) cunhou o nome da doença a partir de achados patológicos da medula espinhal de pacientes com a paralisia. A pólio já era conhecida dos egípcios constando em inscrições de 1400 AC, mas entrou para o hall da fama das moléstias humanas apenas na década de 50. A pandemia de poliomielite tomou de assalto a Europa e os EUA tendo como características peculiares, o alto número de casos do que foi chamado de pólio bulbar, no qual o paciente, a grande maioria crianças, perde a força da musculatura respiratória necessitando ventilação mecânica para não morrer sufocado.

O vírus da pólio é muito semelhante aos rhinovirus (RV), um dos causadores do resfriado comum, chegando a ter 45-62% de semelhança em seus genomas diferindo, entretanto, na construção da capa viral. Isso impede que o RV penetre na mucosa do intestino, mantendo-o nas vias aéreas superiores. Partilham entre si, no entanto, a alta infectividade de humano para humano, e daí as consequências desastrosas para o caso da pólio.

O último caso de poliomielite no Brasil data de 1990, tendo sido considerada erradicada das Américas em 1994. Em 2000 foi declarada oficialmente eliminada de 37 países do Pacífico Ocidental incluindo China e Austrália. A Europa foi declarada livre da pólio apenas em 2002. Em 2012, a pólio permanecia endêmica somente em três países: Nigéria, Paquistão e Afeganistão, muito devido a problemas religiosos associados à distribuição das vacinas à população. Infelizmente, o vírus da Polio acometeu muitas pessoas no Brasil deixando um número considerável delas com a conhecida deficiência física. Por outro lado, boa parte das pessoas com sequelas adaptou-se à limitação, cresceu, teve filhos, trabalha. Assim como outras pessoas com necessidades especiais, elas brigaram por seus direitos e hoje existe uma legislação contemplando esta população.

Muitos desses adultos estão enfrentando uma segunda grande batalha da doença: a síndrome pós-poliomielite (SPP). Boa parte dos médicos brasileiros em atividade hoje – nos quais nos incluímos – nunca viu um caso de pólio aguda, mas todos conhecemos suas sequelas. Agora é necessário uma atualização para o diagnóstico dessa complicação tardia de modo a dar o encaminhamento correto aos nossos pacientes. Há um interessante manual sobre isso disponível em pdf para download aqui.

A SPP vai se instalando devagar, depois de muitos anos: a perda de funções que as pessoas  tão bravamente conseguiram manter ocorre por volta dos 35 anos anos de idade, justamente na fase em que estão se estabilizando na vida e cuidando dos seus filhos.

O que ocorre?

A pessoa começa a apresentar um declínio das funções do membro acometido pela Polio no passado. Pode haver, em maior ou menor grau, cansaço, dor, alteração na mecânica do corpo, sintomas psicológicos, déficit de memória e piora da atrofia muscular, inclusive com osteoporose associada. Nos casos mais sérios pode haver inclusive alteração na deglutição e na respiração.

O enfoque principal do tratamento é a fisioterapia motora, além dos cuidados de se evitar exposição a agentes tóxicos para o tecido nervoso, como as bebidas alcoólicas. Evitar o excesso de peso e uso de órteses de compensação, com bengalas, por exemplo, são estratégias que não podem ser esquecidas. Outra coisa importante: a exposição a baixas temperaturas é um agravante para a dor.

Os trabalhadores sintomáticos devem passar por consultas com médicos do trabalho a fim de, preferencialmente, serem reabilitados para uma função compatível com o novo quadro. Os trabalhadores em situação de invalidez devem ser encaminhados para exame médico-pericial, de acordo com o regime de previdência ao qual estejam vinculados.O trabalhador em alto risco social e que não esteja vinculado a nenhum seguro sendo, portanto, excluído do direito à percepção de benefícios por incapacidade, deve entrar com um requerimento de Amparo Social junto ao INSS, através do telefone 135.

A atual geração de médicos, esperamos, seja a última a ver tais casos. Tomara a SPP seja o último suspiro da nêmesis humana que foi a poliomielite e que ela sobreviva apenas em interessantes obras ficcionais como a de mesmo nome de Philip Roth. A SPP e as obras de arte servem para lembrarmos do medo e da tristeza que ela espalhou e ora espalha, para comemorarmos nossas conquistas e jamais esquecermos daqueles que trabalharam para que nos víssemos livres. Ao menos desse mal.

Figura acima. Triste Herência. de Joaquín Sorolla (1863-1923). 212 cm × 288 cm, 1899. Coleção privada. A obra representa uma cena real da praia de Cabañal na cidade de Valência na Espanha. Nela são representadas crianças com problemas locomotores em um banho de mar em busca de suas propriedades curativas. A figura central é muito sugestiva de uma criança com as características sequelas da poliomielite, bastante comum na época, sendo amparada por um religioso da Ordem de San Juan de Dios.

Figura abaixo. Christina’s World de Andrew Wyeth (EUA, 1917-2009) de 1948. Têmpera em painel gessado. 81,9 x 121,3 cm. Museum of Modern Art, New York. Anna Christina Olson (1893-1968) foi acometida por uma doença degenerativa que a impediu de andar por volta de 1920. Apesar de não ter o diagnóstico correto, a paralisia foi atribuída à poliomielite. Wyeth a conheceu quando ela tinha aproximadamente 50 anos, apresentada por sua futura esposa, Betsy. A figura feminina que rasteja em direção à sua casa da fazenda, de fato a propriedade dos Olson, tem as pernas de Christina e o jovem torso de Betsy, à época, com pouco mais que vinte anos.

Fisioterapia e Pesquisa -Gerenciamento da dor na Síndrome Pós-poliomielite: estudo de caso

RESUMO

A Síndrome Pós-Pólio (SPP) caracteriza-se por um novo episódio de fraqueza muscular e/ou fadiga muscular anormal em indivíduos que apresentaram poliomielite anterior aguda (PAA) anos antes. Ainda são poucos os relatos na literatura sobre o gerenciamento da dor na SSP. O objetivo deste trabalho é analisar o controle da dor na síndrome pós-pólio por meio de um relato de caso. Um homem de 57 anos com SPP foi submetido a 24 sessões de fisioterapia para controle do quadro álgico na síndrome, baseada em recursos eletrotermofototerápicos e cinesioterapia. Para análise da dor pré e pós-intervenção fisioterapêutica foram aplicados dois instrumentos: a Escala Analógica Visual (EVA) e a Intensidade de Dor Presente (ID). O quadro álgico no joelho direito sofreu redução de grau 8 para 4 pela EVA e grau 5 para 2 pela ID, enquanto a dor no tornozelo direito reduziu de grau 2 pela EVA e grau 1 pela ID para zero em ambas as escalas. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes com SPP. O sujeito deste relato, após o programa de tratamento, apresentou melhora expressiva da dor. Entretanto, devido à escassez da literatura sobre dados substanciais referentes ao seu gerenciamento, especialmente na fisioterapia, novos estudos devem ser propostos para gerar maior fundamentação teórica à abordagem fisioterapêutica na SPP.

Descritores: Síndrome Pós-poliomielite; fisioterapia; dor.


INTRODUÇÃO

A Poliomielite Anterior Aguda (PAA) é uma doença endêmica humana causada por um enterovírus de distribuição mundial que se apresenta sob a forma bifásica. Seus sintomas iniciais são quadro de febre, cefaleia e gastrointestinais, seguidos por uma rápida paralisia de caráter assimétrico, decorrente do comprometimento dos neurônios motores da ponta anterior da medula espinhal^1,2.

Inúmeros pacientes que desenvolveram a doença durante as epidemias das décadas de 1940 e 1950 passaram a apresentar os efeitos tardios da PAA, que incluem um novo quadro de fraqueza muscular associada à fadiga anormal, atrofia e dor, caracterizando uma condição conhecida como Síndrome Pós-Poliomielite (SPP)^1,3,4. Tais efeitos estão relacionados aos danos causados pelo vírus na fase aguda e à relativa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, provocando a degeneração dos brotamentos axonais das unidades motoras gigantes que se desenvolveram durante a recuperação da PAA². A incidência e prevalência da SPP são desconhecidas no mundo e no Brasil. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se 12 milhões de pessoas em todo o mundo com algum grau de limitação física causada pela poliomielite⁵.

A dor nos músculos e nas articulações é o primeiro ou segundo sintoma mais comum relatado pelos pacientes, na maioria dos estudos. No que diz respeito à dor muscular, foi referida por 43 a 80% dos indivíduos com pós-poliomielite no trabalho desenvolvido por Chetwynd et al.⁶. Apesar de a dor constituir um sintoma sine qua non para direcionamento das propostas terapêuticas na SPP, ainda são escassos os relatos na literatura sobre o referido sintoma, tanto no âmbito clínico quanto no campo da fisioterapia. Especialmente pelo número pequeno de casos, já que a doença vem sendo erradicada em nosso país desde 1989 com a ação da vacinação em massa de crianças. Baseado nesta premissa, o presente trabalho visa analisar, por meio de um relato de caso, o efeito de uma estratégia fisioterapêutica no gerenciamento da dor na SSP.

METODOLOGIA

Relato de caso

O estudo foi realizado no Serviço de Reabilitação Neurológica da Associação Niteroiense de Deficientes Físicos (ANDEF). A concordância em participar da pesquisa foi obtida a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 043/2009.

PCG, masculino, 57 anos, professor, relata que no primeiro ano de vida apresentou quadro de PAA que levou ao comprometimento do membro inferior direito, gerando deficiência física com limitação relacionada principalmente à deambulação. Após quatro décadas de estabilidade clínica, deu-se início um novo evento de perda funcional, principalmente com dificuldades em subir e descer escadas e executar longas caminhadas. Em maio de 2009, recebeu o diagnóstico de SPP. O exame clínico apresentou encurtamento de 17,3 cm no membro inferior direito, deformidade em equino-cavo-varo com bloqueio da articulação tibiotársica, genu recurvatum, genu valgo e paresia dos músculos proximais e intermediários, com paralisia dos grupamentos distais. Locomovia-se com uso de muleta canadense, com apoio do membro superior esquerdo, sem compensação ortopédica como palmilha ou outro recurso ortótico para diferença entre os membros. Realizava, o apoio no solo com os dedos do membro inferior direito em hiperextensão. Não havia evidência de derrame articular significativo nas articulações do membro inferior direito. Relatava intenso quadro álgico espontâneo na articulação do joelho tíbio-társica direito. As escalas utilizadas para quantificar a dor foram Visual Analógica (EVA) e a Intensidade da sua Dor Presente (ID), antes e após as sessões de fisioterapia^7,8. A EVA é muito utilizada e consiste em quantificar a dor com uma régua com valores de 0 a 10 sendo que o primeiro representando sem dor e o outro, dor insuportável. A articulação do joelho direito apresentava grau 8 pela EVA e grau 5 pela ID e havia algia mais branda na articulação tíbio-társica direita (grau 2 pela EVA, grau 1 pela ID). A sintomatologia dolorosa intensificava durante palpação articular das respectivas regiões, principalmente quando em posição ortostática e durante a deambulação.

Procedimento

O sujeito foi submetido a uma avaliação neurológica e ortopédica com duração aproximada de 60 minutos. Enfatizou-se o exame de força muscular, a análise dos reflexos, análise cinemática do membro inferior e a análise da intensidade e reatividade da dor. A análise cinemático-funcional foi conduzida de acordo com a proposta de avaliação qualitativa de Kisner & Colby⁹ no que tange os movimentos osteocinemáticos e artocinemáticos, como também a sensação final de movimento, movimento ativo e passivo de todas as articulações do membro inferior.

Após a coleta de dados iniciais, foi definida a abordagem terapêutica empregada. Foram três meses de tratamento fisioterapêutico, que totalizou 24 atendimentos (frequência de dois semanais com a duração de 50 minutos por sessão). No término deste período, realizou-se uma reavaliação do quadro, com ênfase das variáveis analisadas previamente (força, reflexos, intensidade da dor e análise cinemática do membro inferior).

Após avaliação física, concluiu-se que a sintomatologia dolorosa tinha causa articular proveniente das adaptações pósturo-funcionais do membro inferior direito. Sendo assim, optou-se por uma abordagem fisioterapêutica que associava a aplicação de Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS), Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Laser), mobilização articular pelo conceito Maitland, cinesioterapia passiva com técnicas de alongamento e flexibilização muscular dos grandes grupamentos musculares do membro inferior e estabilização articular por meio de bandagens funcionais. A execução do programa terapêutico seguiu rigorosamente esta sequência. Todas as técnicas descritas apresentam efeito justificado para auxiliar na redução do quadro álgico e promover melhores condições nas atividades de vida diária.

A proposta de tratamento iniciou com a aplicação do TENS, modo convencional, com frequência de 120 pulsos por segundo e duração de 150 milissegundos na articulação do quadril direito, e frequência de 90 pulsos por segundo com amplitude de 120 milissegundos para a articulação do joelho, durante 20 minutos em cada região. A intensidade foi modulada em um nível sensorial forte, modificada constantemente para a manutenção de uma sensação de formigamento intenso na região aplicada. Esta modalidade terapêutica tem efeito na supressão da dor com base na teoria "das comportas". Em sequência aplicou-se o laser de Arseneto de Gálio, 904 mm, modo de aplicação pontual, em ambas as articulações, com dosagem de 3 J/cm² na área em que se localizava a dor - cerca de 5 pontos na região medial tibiotársica do membro inferior direito e 9 pontos na região póstero-medial do joelho direito. Ao Laser atribui-se a possibilidade de controlar o processo inflamatório e a dor, além de favorecer o processo de cicatrização e melhorar vascularização tecidual por estimular a neovascularização. O estímulo das mitocôndrias celulares gera efeito bioenergético de aumento na produção de ATP intracelular; favorece a produção de ácido araquidônico e a transformação de prostaglandina em prostaciclina, justificando sua ação na melhora do edema e redução da inflamação; promove aumento da endorfina circulante, proporcionando o efeito analgésico na dor inflamatória; e estimula a regeneração celular¹⁰.

Em seguida, executou-se uma série específica de mobilização e contenção articular em joelho e tornozelo do membro inferior direito. Estas técnicas (mobilização articular, estiramento muscular mantido e bandagem funcional) tinham o intuito de favorecer um alinhamento segmentar mais fisiológico, visto que o quadro álgico em joelho e tornozelo direito poderia estar ligado ao uso funcional do seguimento com as deformidades articulares presentes. Desta forma, estas manobras buscavam promover um arranjo articular mais próximo da harmonia, isto é, contrário ao padrão deformante.

Como abordagem manual realizada nas deformidades genu recurvatum e genu valgo, iniciamos com mobilização da articulação patelo-femural com ênfase nas direções crânio-caudal e látero-medial da patela. A articulação fêmuro-tibial direita foi decoaptada por meio de uma tração axial associada a movimentos de circundução com o joelho em semiflexão. Esta manobra favorece uma melhor organização das estruturas intrarticulares, sendo realizada com o terapeuta segurando o pé do paciente entre suas pernas e inclinando seu corpo levemente para trás para promover a tração axial, enquanto ambas as mãos estão em torno da tíbia, na altura da tuberosidade anterior da tíbia, realizando movimentos de circundução. Tais manobras foram aplicadas durante aproximadamente cinco minutos cada⁹.

As cadeias musculares anterior e lateral de quadril e coxa do membro inferior direito foram alongadas passivamente com estiramentos mantidos por aproximadamente 20 segundos em 3 séries com intervalos de 20 segundos. Os músculos alongados foram: glúteo médio, tensor da fáscia lata, iliopsoas, sartório e quadríceps. Após esta sequência de mobilizações e exercícios, foi realizada a estabilização articular com a aplicação de esparadrapos, técnica denominada bandagem funcional. No joelho, foi realizada a técnica de contenção para genu valgo, colocando estabilizadores em "xis" na face medial do joelho, cruzando por sobre o ligamento colateral medial. Como as deformidades presentes no tornozelo e pé direito se encontravam fixadas, realizamos apenas o deslizamento posterior do talus em relação à tíbia, devido à posição equina do pé, e a mobilização do calcâneo em direção lateral decorrente ao varismo apresentado. A estabilização articular foi feita seguindo a técnica de correção para retropé varo, com tiras de esparadrapo colocadas em "U", fixadas inicialmente no terço inferomedial da tíbia, passando inferiormente ao calcâneo, e fixadas na face lateral do terço inferior da perna. O componente cavo foi mantido por opção. Esta estabilização provoca tração na base do calcâneo e estimula a referida estrutura a assumir posição mais fisiológica¹¹.

O paciente do presente estudo ainda recebeu orientações para controle da dor e conservação de energia, dentre elas: manutenção do peso, o repouso e a correta utilização de equipamentos de assistência para deambulação.

RESULTADOS

No início, o paciente apresentava dor no joelho direito grau 8 pela EVA e 5 pela ID, respectivamente traduzidas por intensa e insuportável. Na articulação tibiotársica direita, a dor percebida foi graduada como 2 pela EVA e 1 pela ID, respectivamente definidas como leve e fraca. Após 12 sessões, a dor no joelho tinha reduzido de 8 para 5 pela EVA e de 5 para 3 pela ID, enquanto na articulação tibiotársica direita presenciamos uma diminuição de 2 para 1 pela EVA e de 1 para 0 pela ID.

Tendo como base os índices obtidos sobre a percepção da dor inicialmente, ao final das 24 sessões, que totalizaram 90 dias, contabilizou-se redução inicial de 50% na dor do joelho direito pela EVA (de 8 para 4) nos primeiros 15 dias (4 sessões), enquanto pela ID constatou-se decréscimo de 60% (5 para 2). A dor percebida na articulação tibiotársica direita foi reduzida em 100% em ambas as escalas nas 20 sessões. Além disso, houve relato de uma maior facilidade para deambular, pois apesar de apresentar dores, a intensidade e frequência eram indubitavelmente menores. O acompanhamento da dor do paciente frente ao tempo de tratamento está discriminado no Gráfico 1.

DISCUSSÃO

A SPP é uma doença lentamente progressiva, com início geralmente insidioso, que pode levar a deficiências e incapacidades, acarretando restrições funcionais nas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Caracteriza-se pelo desenvolvimento de novos sintomas neuromusculares, após um mínimo de 15 anos de estabilidade clínica^1,12,13. O intervalo médio entre a PAA e as primeiras manifestações da SPP é de aproximadamente 35 anos^5,14,15.

As manifestações clínicas mais frequentemente encontradas são fraqueza muscular, fadiga e dor^14,15. A dor é apontada como um sintoma predominante por muitos pacientes, como o do presente estudo, podendo ser de origem muscular, articular ou mioarticular^5,16. É mais frequente nos membros inferiores, e no dorso daqueles capazes de deambular, e nos membros superiores dos que utilizam cadeiras de rodas ou muletas, estando geralmente associada ao uso excessivo da musculatura remanescente¹⁷. Pacientes com dor podem limitar suas atividades físicas, desenvolvendo fraqueza e atrofia por desuso secundariamente¹⁴. A intolerância ao frio também é um sintoma comumente relatado⁵.

As mulheres são mais recorrentes em reportar dores musculares e/ou articulares na SPP. Um maior número de unidades motoras recrutadas e fraqueza acentuada das extremidades inferiores podem ser fatores adicionais importantes para determinar a dor nas articulações. Ambas as dores (musculares e articulares) estão associadas à redução na qualidade de vida¹⁵. Em vista disso, é altamente recomendável que os indivíduos com efeitos tardios da poliomielite, principalmente com dor e câimbras, modifiquem seu nível de atividade física^1,13,15,18.

Embora a etiologia da SPP seja desconhecida, hipóteses relacionadas a mecanismos autoimunes apontam a presença de bandas oligloconais e linfócitos no líquor e na medula espinhal de alguns pacientes, além da persistência do poliovírus no sistema nervoso central, demonstrado pelo acúmulo de anticorpos do tipo imunoglobulina M (IgM) no líquor de pacientes com SPP^6,19. Entretanto, a teoria mais provável faz relação ao uso excessivo das unidades motoras remanescentes ao longo dos anos numa demanda metabólica intensa. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores da medula espinhal, ou mesmo 100% em pelo menos 50% dos pacientes. Com a lesão desses neurônios, os músculos de sua área de atuação tornam-se desnervados, ocasionando paresia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar os músculos antes desnervados. Em vista disso, a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos no processo. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar cinco a dez vezes mais fibras musculares do que fazia originalmente. O grande problema dá-se quando tal população de neurônios remanescentes é sobrecarregada por muitos anos. Inicia-se um novo processo degenerativo com surgimento de um novo quadro sintomatológico²⁰.

Os possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da SPP estão ligados à gravidade da PAA, sexo feminino, idade avançada na época do episódio, deficiências permanentes após a recuperação, ganho recente de peso e maior atividade física durante o período de estabilidade^21-24. O indivíduo apresentado em nosso estudo realizou intensa atividade física durante a fase de estabilidade clínica, fator apontado como um dos principais agentes etiológicos envolvidos na gênese da SPP.

Os principais critérios para se estabelecer o diagnóstico de SPP são: história confirmada de PAA, período de recuperação parcial ou completa, seguido de um período de estabilidade clínica de pelo menos 15 anos, início gradual, ou raramente abrupto, de nova fraqueza muscular ou fadiga anormal, e a exclusão de outras condições neurológicas ou ortopédicas^18,21. Vale ressaltar que o paciente estudado apresenta os critérios supracitados. Sabe-se que o controle da dor pode ser realizado por uso de calor, frio, eletroterapia e medicamentos, entretanto as atividades de alongamento e "fortalecimento" são fundamentais por atuarem de maneira direta na articulação e no músculo^18,21.

Mesmo não sendo o foco deste estudo, os exercícios de fortalecimento muscular têm contribuído para o gerenciamento da dor. Estudos não controlados envolvendo exercícios isotônicos, isocinéticos e isométricos mostraram-se eficazes na redução da fadiga, da fraqueza muscular e da dor em pacientes portadores da SPP. Programas terapêuticos controlados, incluindo treino ergométrico em membros superiores e inferiores, condicionamento de marcha, exercícios aeróbicos e atividades aquáticas, também forneceram resultados significativos nessa mesma população^22,23. Os indivíduos que padecem de síndrome pós-polio devem ser submetidos a atividades terapêuticas (cinesioterapia) em limites submáximos. A proposta terapêutica descrita neste relato de caso tem como ponto norteador as atividades funcionais e o controle da dor. Sendo assim, justifica-se a utilização de recursos pré-cinesioterapêuticos, como o TENS e o Laser, para o gerenciamento da dor e a permissão de que haja melhor resposta funcional do membro acometido pela pólio. Uma grande vantagem da aplicação do TENS e Laser é o efeito analgésico e de controle inflamatório e a restrição do uso da crioterapia, já que cerca de 70% dos pacientes apresentam intolerância ao frio⁶. No que tange a prática de exercícios ativos livres, entram em consonância com as recomendações de diversos estudos^2,4 sobre apenas a necessidade de recrutamento muscular sem gerar fadiga. Portanto, eles e as técnicas de alongamento têm a capacidade minimizar os danos do desuso sem gerar sobrecarga⁹. Referente à utilização da bandagem, neste relato de caso o recurso tem o intuito de promover a funcionalidade e um padrão de posicionamento articular contra as mudanças estruturais articulares desencadeadas pela pólio⁹. Com a sua otimização pela técnica de Maitland, que objetiva a melhorar da artrocinemática e minimizar o quadro álgico articular⁹, a proposta de nosso estudo pode promover resultados satisfatórios no controle da dor.

As deficiências causadas pelo surgimento dos novos sintomas, somadas às deficiências primárias provocadas pela PAA, provocam grandes restrições. As intervenções terapêuticas na SPP têm como objetivo fornecer aos pacientes princípios e métodos para o autocuidado, efetuando mudanças no estilo de vida e reduzindo a carga metabólica excessiva sobre os neurônios motores. As condutas terapêuticas adotadas devem preconizar a utilização de técnicas de conservação de energia, orientações sobre períodos regulares de repouso, perda de peso e prática de exercícios em níveis que evitem o uso excessivo, além de indicação para a utilização de órteses, quando necessário¹⁸. O ponto-chave do tratamento é prevenir a deterioração subsequente por meio do equilíbrio entre a atividade e o repouso.

Stoelb et al.²⁴, buscando descrever a frequência, a intensidade e o impacto da dor em indivíduos vitimados pela SPP, realizaram um estudo retrospectivo e cross-sectional com 63 pacientes com dores em diversas regiões do corpo. Os locais de maior frequência foram os ombros, a coluna lombar, as pernas e os quadris. Com relação à intensidade da dor, joelho, pernas, punhos, coluna lombar e a cabeça (cefaleia) foram às áreas mais frequentemente comprometidas. A presença de dor contribuiu negativamente na qualidade do sono e na execução de atividades da vida diária que exigiam um intenso trabalho muscular.

Conde et al.²⁰ tiveram o intuito de descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com SPP, além de identificar os fatores preditivos para a gravidade da evolução. Assim, realizaram um estudo com 132 pacientes no Setor de Doenças Neuromusculares da Universidade Federal de São Paulo. A média de início dos primeiros sintomas foi de 39,4 anos. Os mais comuns apresentados pela amostra foram: a fadiga (87,1%), as dores musculares (82,4%) e as dores articulares (72,0%). Os pesquisadores concluíram que os profissionais envolvidos diretamente no atendimento dessa clientela devem ser minuciosos na avaliação inicial e no acompanhamento, além de atentarem para as implicações negativas do "supertreinamento" durante o período de recuperação.

Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Neurologia²¹, fundamentadas a partir de pesquisas aos principais periódicos de expressão científica, os pacientes com SPP necessitam de intensa supervisão. Com relação à dor, os pesquisadores alertaram que o treinamento muscular inadequado pode exacerbá-la e contribuir para episódios agudos (Nível B). Perda de peso, utilização de equipamentos de assistência e suporte devem ser considerados devido a satisfatórios resultados práticos obtidos. Inúmeros tratamentos para SPP foram concluídos. Entretanto, no que tange ao gerenciamento da dor, nenhum efeito terapêutico definitivo tem sido relatado para os agentes farmacológicos utilizados, como piridostigmina, corticóides e amantadine. Novos estudos randomizados (clínicos e de reabilitação) devem direcionar-se para o tratamento da dor, um sintoma comumente relatado pelos pacientes com SPP. Em adição, é necessário que haja pesquisas de longo prazo para caracterização dos efeitos em um tempo mais prolongado do treinamento muscular.

CONCLUSÃO

Os resultados deste relato de caso apontam para uma possibilidade real no gerenciamento da dor por parte da intervenção fisioterapêutica. Nossos dados sugerem melhorias sobre as sequelas tardias da poliomielite. Inúmeros tratamentos clínicos têm sido testados e utilizados para o gerenciamento da dor em pacientes com SPP. Entretanto, a adesão e um correto esclarecimento sobre o tipo, frequência e intensidade dos programas ainda são escassos na prática clínica e na literatura vigente, principalmente no âmbito da abordagem fisioterapêutica. Embora o presente trabalho apresente limitações de um relato de caso, tais reflexões são de grande importância para a formulação de novos estudos, com um tamanho amostral expressivo, preferencialmente ensaios clínicos randomizados-controlados. Assim, poderemos elucidar quais são as estratégias mais eficazes para gerenciamento da dor na SPP.

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Endereço para correspondência:
Prof. Marco Orsini
Rua Herotides de Oliveira, 2 - compl. 801 - Jardim Icaraí
CEP: 24230-230 - Niterói (RJ), Brasil
E-mail: orsinimarco@hotmail.com
Apresentação set. 2010
Aceito para publicação abr. 2011
Fonte de financiamento: programa de mestrado acadêmico em ciências da reabilitação - centro universitário augusto motta (unisuam)
Conflito de interesse: nada a declarar


Estudo desenvolvido no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói (RJ), Brasil.

Fisioterapia e Pesquisa - Pain management in Postpoliomyelitis Syndrome: case study